Ποιοι επαγγελματίες και μισθωτοί δικαιούνται ιατροφαρμακευτική περίθαλψη

90

Τους γενικούς όρους και προϋποθέσεις που “οδηγούν” στην ασφαλιστική ικανότητα, δηλαδή στην πρόσβαση στην ιατρο-φαρμακευτική περίθαλψη, ξεκαθαρίζει εγκύκλιος την οποία εξέδωσε χθες ο ΕΦΚΑ, κατ΄ εφαρμογή διάταξης την οποία πέρασε η κυβέρνηση μαζί με το νομοσχέδιο των “120 δόσεων” για χρέη στα ταμεία, την εφορία και τους δήμους.

Με τις νέες ρυθμίσεις ορίζεται, για πρώτη φορά,  πως στα παιδιά τα οποία δικαιούνται σύνταξη λόγω του θανάτου του συνταξιούχου ή ασφαλισμένου πατέρα τους,  χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα και παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, ακόμα και μετά το 24ο έτος της ηλικίας τους και όχι αργότερα από τη συμπλήρωση του 35ου έτους της ηλικίας τους.

Έτσι τα παιδιά του θανόντος ασφαλισμένου ή συνταξιούχου του ΕΦΚΑ που έχουν δικαιωθεί σύνταξης λόγω θανάτου  (σ.σ.: σύνταξη χηρείας) και λαμβάνουν αυτήν έως το 24ο έτος της ηλικίας τους συνεχίζουν να ασφαλίζονται από τον ΕΦΚΑ, ως τέκνα θανόντος, μέχρι τη συμπλήρωση του 35ου έτους της ηλικίας τους εφόσον δεν ασφαλίζονται από δικό τους δικαίωμα σε φορέα εντός ή εκτός ΕΦΚΑ

Επίσης, σύμφωνα με την ίδια διάταξη,  χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα στους άμεσα ασφαλισμένους του ΕΦΚΑ και τα μέλη οικογενείας τους, ως εξής :

* Στους μισθωτούς ασφαλισμένους του ΕΦΚΑ, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα με την συμπλήρωση τουλάχιστον 50 ημερών ασφάλισης, είτε κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος (σ.σ. : 2018) είτε κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.

*Στους μη μισθωτούς ασφαλισμένους του ΕΦΚΑ χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα με τη συμπλήρωση τουλάχιστον 2 μηνών ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος (σ.σ.:2018) ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και εφόσον έχουν καταβάλλει τις ελάχιστες ασφαλιστικές εισφορές που προβλέπονται από τις διατάξεις του ν.4387/2016 και τις σχετικές υπουργικές αποφάσεις έως και 31 Δεκεμβρίου του 2018. Σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.

Χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, για την παραπάνω περίοδο, χωρίς την προϋπόθεση της συμπλήρωσης των απαιτούμενων ημερών ασφάλισης, στα παρακάτω  αναφερόμενα πρόσωπα, καθώς και στα μέλη οικογενείας τους:

–  Στους εργαζόμενους των επιχειρήσεων με την επωνυμία “ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Α.Ε.”, “ΝΑΥΠΗΓΕΙΑ ΣΚΑΡΑΜΑΓΚΑ” της Ναυπηγοεπισκευαστικής Ζώνης Περάματος και των Ναυπηγείων Ελευσίνας,

– Στους αναβάτες ιπποδρομιών, στους μαθητευόμενους αναβάτες και στους προπονητές δρομώνων ίππων,

– Στα πρόσωπα που υπάγονται στην ασφάλιση του Ε.Φ.Κ.Α. ως μισθωτοί-μέλη Διοικητικών Συμβουλίων Α.Ε.

– Στα πρόσωπα που έχουν υπαχθεί στο πεδίο εφαρμογής των διατάξεων που αφορούν  τους πληγέντες από τις πυρκαγιές της 23ης και 24ης Ιουλίου 2018 στην Περιφέρεια Αττικής,

– Στα πρόσωπα που υπάγονται στο πεδίο εφαρμογής των Υπουργικών Αποφάσεων, οι οποίες αφορούν επιχειρήσεις και εργοδότες που διατηρούν επαγγελματική εγκατάσταση ή ασκούν δραστηριότητα σε πληγείσες περιοχές από θεομηνίες ή άλλες φυσικές καταστροφές. Σχετικές αποφάσεις έχουν εκδοθεί για το Ν. Ζακύνθου που πλήγηκε από το σεισμό της 26ης Οκτωβρίου 2018 και για τις Περιφερειακές Ενότητες Ρεθύμνου και Χανίων που πλήγηκαν από έντονα καιρικά φαινόμενα το Φεβρουάριο 2019.

Παρατείνεται, επίσης, η ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, για την περίοδο 1/3/2019 έως 29/2/2020, των κατωτέρω αναφερόμενων προσώπων, καθώς και στα μέλη οικογενείας τους:

– Στους ασφαλισμένους του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. που διέκοψαν την επαγγελματική τους δραστηριότητα ή προέβησαν σε δήλωση αδράνειας εργασιών στη Δ.Ο.Υ. ή συνεχίζουν την επαγγελματική τους δραστηριότητα και δεν είναι ασφαλισμένοι από άλλη ιδιότητα και

– Στους ασφαλισμένους  του πρώην Ε.Τ.Α.Α. που έχουν χάσει  την ασφαλιστική τους ικανότητα λόγω οφειλών, εφόσον οι οφειλές τους αφορούν τα έτη 2011, 2012 και 2013 χωρίς να εξετάζεται η ασφαλιστική κατάσταση των ετών 2014-2019 και ο μέσος όρος του συνολικού οικογενειακού φορολογητέου εισοδήματος για τα έτη 2011, 2012 και 2013 δεν υπερβαίνει τα 12.000 ευρώ.

– Στους ανασφάλιστους υπερήλικες, των οποίων η σύνταξη διεκόπη

– Στους ανέργους ηλικίας άνω των 29 και έως 55 ετών, που έχουν κάνει χρήση των διατάξεων της παρ. 4 του άρθρου 5 του ν.2768/1999 (Α’273), όπως έχουν τροποποιηθεί και ισχύουν,

– Στους άνεργους ασφαλισμένους του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ηλικίας άνω των 30 και έως 67 ετών (αντί του 65 που ίσχυε), που διέκοψαν την άσκηση του επαγγέλματός τους, έχουν κάνει χρήση των διατάξεων της παρ. 8 του άρθρου δευτέρου του ν.3845/2010 (Α’65) και παραμένουν άνεργοι και ανασφάλιστοι, εφόσον δεν έχουν οφειλές προερχόμενες από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ή έχουν ρυθμίσει τις οφειλές τους και τηρείται η ρύθμιση.

– Στους ασφαλισμένους του πρώην ΟΓΑ που έχουν οφειλές από ληξιπρόθεσμες ασφαλιστικές εισφορές, εφόσον εκδοθεί απόφαση από τις αρμόδιες επιτροπές οικονομικής αδυναμίας της παρ. 6 του άρθρου 14 του ν.2458/1997 (Α’15) χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα, για τους ίδιους και τα μέλη οικογενείας τους, για όσο χρονικό διάστημα ορίζεται από την απόφαση αυτή.

Επίσης με το νέο νόμο τροποποιείται παλιότερη διάταξη, έτσι ώστε οι ασφαλισμένοι του πρώην Ο.Α.Ε.Ε. που διέκοψαν την επαγγελματική τους δραστηριότητα και παραμένουν άνεργοι και ανασφάλιστοι να καλύπτονται για υγειονομική περίθαλψη σε είδος έως και το 67ο έτος της ηλικίας τους.

Υπολογισμός προϋποθέσεων βάσει των διατάξεως περί του 12μήνου
Εφόσον, εντός του προηγούμενου ημερολογιακού έτους (2018) ο μισθωτός έχει συμπληρώσει 50 ημέρες ασφάλισης και ο μη μισθωτός έχει συμπληρώσει 2 μήνες ασφάλισης, τότε χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα για το επόμενο ασφαλιστικό έτος (1/3/2019-29/2/2020).

Εφόσον ο ασφαλισμένος δεν έχει συμπληρώσει τις παραπάνω ημέρες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος, για τη συμπλήρωση των απαιτούμενων ημερών ασφάλισης λαμβάνεται υπόψη το προηγούμενο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.

Στην περίπτωση αυτή, για τον υπολογισμό του δωδεκαμήνου κατά την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, προς διευκόλυνση των σχετικών υπολογισμών, οι μήνες λαμβάνονται ως ακέραιοι (ημερολογιακοί) και όχι επί της ακριβούς ημέρας εμφάνισης της ασφαλιστικής περίπτωσης, αφαιρουμένου του μήνα προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου Δηλαδή για την εξέταση της συμπλήρωσης του ελάχιστου απαιτούμενου χρόνου ασφάλισης στην περίπτωση που ο ασφαλισμένος προσέρχεται εντός του μηνός Μαρτίου του 2019, αφαιρείται ο μήνας Μάρτιος του 2019 και εξετάζεται το ασφαλιστικό του ιστορικό έως δώδεκα μήνες πριν, δηλαδή ανατρέχουμε στο χρονικό διάστημα από 28/2/2019 μέχρι 1/3/2018 και εάν ο ασφαλισμένος έχει συμπληρώσει 50 ημέρες ή 2 μήνες ασφάλισης εντός της περιόδου αυτής, χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα από την ημερομηνία προσέλευσης έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους, δηλαδή έως 29/2/2020.

Παραδείγματα
1. Ασφαλισμένος μισθωτός πραγματοποίησε 25 ημέρες ασφάλισης τον Οκτώβριο του 2018 και κατά το 2019 πραγματοποιήσει 25 ημέρες ασφάλισης τον Ιανουάριο. Αν ο ασφαλισμένος αυτός προσέλθει στην αρμόδια υπηρεσία του ΕΦΚΑ ζητώντας ασφαλιστική ικανότητα στις 15 Μαΐου 2019 αποκτά δικαίωμα ασφαλιστικής ικανότητας από την ημερομηνία προσέλευσης έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους.

2. Εάν ο παραπάνω ασφαλισμένος προσέλθει στις υπηρεσίες του ΕΦΚΑ τον Αύγουστο 2019 και ο ασφαλιστικός κίνδυνος είχε επέλθει στις 10/3/2019 τότε χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα από την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου έως τη λήξη του ασφαλιστικού έτους, δηλαδή από 10/3/2019 έως 29/2/2020.

Ειδικά για τους μη μισθωτούς (ελεύθερους επαγγελματίες, αγρότες) η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται εφόσον έχουν εξοφληθεί οι απαιτούμενες με την εκκαθάριση εισφορές του έτους 2017 και έχουν καταβληθεί οι ελάχιστες εισφορές του έτους 2018 που προβλέπονται από τις διατάξεις του ν.4387/2016 και τις σχετικές υπουργικές αποφάσεις. Σε περίπτωση ύπαρξης οφειλής, εφόσον η οφειλή αυτή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα και ανανεώνεται ανά μήνα.

Γενικές ειδικές ή καταστατικές διατάξεις που προβλέπουν χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας από την ημερομηνία ορκωμοσίας ή την ημερομηνία υπαγωγής στην ασφάλιση ή πρόσληψη ή απασχόλησης, συνεχίζουν να ισχύουν από 1/3/2019. Συνεπώς συνεχίζουν να ισχύουν οι διατάξεις της νομοθεσίας του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ για τους ασφαλισμένους του ΕΦΚΑ που υπάγονται στην ασφάλιση του πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.

Επομένως, από 1-3-2019 σε περίπτωση εργατικού ατυχήματος ή επαγγελματικής ασθένειας η ασφαλιστική ικανότητα για παροχές σε είδος χορηγείται από την πρώτη ημέρα ασφάλισης και σε περίπτωση ατυχήματος εκτός εργασίας χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα, για παροχές σε είδος με τις μισές προϋποθέσεις δηλαδή με την πραγματοποίηση 25 ημερών ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν την ημέρα του ατυχήματος.

Για την ασφαλιστική κάλυψη των ανέργων που κάνουν χρήση των διατάξεων του άρθρου 18 του ν. 2639/98 (ΦΕΚ Α΄ 205/2-9-98), εφαρμόζονται οι διατάξεις του άρθρου 31 του ν. 4611/2019.
 

Διαβάστε αυτό πριν αποχωρήσετε!
Το Νομικό μας Γραφείο απευθύνεται σε ιδιώτες και επιχειρήσεις προσφέροντας δωρεάν νομική ενημέρωση, μέσω νομικής αποδελτίωσης και ποικίλων νομικών πληροφοριών, που παρέχονται μέσω της ιστοσελίδας μας. Ένα Like στις σελίδες μας κοινωνικής δικτύωσης θα αποτελέσει για όλους μας μία ηθική αναγνώριση και θα ενισχύσει το έργο μας. 
Σας ευχαριστούμε!