ΑΠΟΦΑΣΗ
Voskanyan κατά Αρμενίας της 24.01.2023 (αρ. προσφ. 623/13)
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Στις 7 Οκτωβρίου 2010 ο σύζυγος της προσφεύγουσας, S. Voskanyan, συνελήφθη ως ύποπτος για ανθρωποκτονία και ένοπλη επίθεση. Στις 18 Οκτωβρίου 2010 ο S. Voskanyan παραπονέθηκε για πόνο, οίδημα και υπεραιμία στην αριστερή κνήμη δηλώνοντας ότι είχε κάνει ένεση σάλιου κάτω από το δέρμα. Ο γιατρός Μ. της ιατρικής μονάδας του κέντρου κράτησης τον εξέτασε και του συνέστησε θεραπεία με φαρμακευτική αγωγή (αντιβιοτικά, αναλγητικά), ενώ του τοποθέτησε και επίδεσμο. Στις 21 Οκτωβρίου 2010 ο γιατρός Ν. της ιατρικής μονάδας του κέντρου κράτησης ανέφερε στον επικεφαλής της μονάδας την άφθονη έκκριση αίματος και πύου από το τραύμα. Την ίδια ημερομηνία προσκλήθηκε ένας χειρουργός από ιδιωτικό νοσοκομείο, ο γιατρός Α. Στις 24 Οκτωβρίου 2010, ο S. Voskanyan, ο οποίος δεν ήταν σε θέση να μετακινηθεί χωρίς βοήθεια, μεταφέρθηκε από τους δύο συγκατηγορούμενούς του στην ιατρική μονάδα του κέντρου κράτησης λόγω της απότομης επιδείνωσης της υγείας του. Αποφασίστηκε η μεταφορά στο Κεντρικό Νοσοκομείο Φυλακών για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Πέθανε την ίδια ημέρα στο κρατητήριο.
Σύμφωνα με την έκθεση που εξέδωσε μια ομάδα ιατροδικαστών στις 31 Μαρτίου 2011, η διάγνωση του S. Voskanyan ήταν ως επί το πλείστον εσφαλμένη. Διαγνώστηκε μόνο ένα μολυσμένο τραύμα στην αριστερή κνήμη, ενώ, ήδη στις 19 Οκτωβρίου 2010, ο πόνος που αισθανόταν ο ασθενής πιστοποιούσε την ύπαρξη μιας σοβαρότερης παθολογίας, της γάγγραινας αερίου. O επικεφαλής της έρευνας ανέθεσε, τον Ιούνιο του 2011, πρόσθετη ιατροδικαστική εξέταση σε ομάδα πραγματογνωμόνων, κατά την οποία διαπιστώθηκε ότι δεν μπορούσε να αναφερθεί με βεβαιότητα εάν θα ήταν δυνατό να σωθεί η ζωή του S. Voskanyan εάν είχε λάβει πλήρη, στοχευμένη εξωνοσοκομειακή ή ενδονοσοκομειακή θεραπεία. Επικαλούμενη το άρθρο 2 της ΕΣΔΑ, η προσφεύγουσα κατήγγειλε ότι ο σύζυγός της απεβίωσε λόγω της αποτυχίας των εθνικών αρχών να του παράσχουν κατάλληλη και έγκαιρη ιατρική περίθαλψη και ότι δεν διεξήγαγαν αποτελεσματική έρευνα για το θέμα.
Το Δικαστήριο επισήμανε, ότι δεν αμφισβητείται μεταξύ των διαδίκων ότι η μόλυνση που οδήγησε στον θάνατό του προήλθε από την αυτοέγχυση σάλιου κάτω από το δέρμα. Επιπλέον, τόνισε ότι η θανατηφόρα έκβαση της ασθένειας του S. Voskanyan θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί αν είχε λάβει κατάλληλη θεραπεία και είχε μεταφερθεί εγκαίρως στο νοσοκομείο, Το Δικαστήριο θεωρεί ότι τα συμπεράσματα της έρευνας δεν βασίστηκαν σε ενδελεχή και αντικειμενική ανάλυση όλων των σχετικών στοιχείων.
Το ΕΔΔΑ διαπίστωσε παραβίαση του άρθρου 2 της ΕΣΔΑ στο ουσιαστικό και στο διαδικαστικό του σκέλος, και επιδίκασε 20.000 ευρώ για ηθική βλάβη.
ΔΙΑΤΑΞΗ
Άρθρο 2
ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ
Στις 7 Οκτωβρίου 2010 ο σύζυγος της προσφεύγουσας, S. Voskanyan, συνελήφθη ως ύποπτος για ανθρωποκτονία και ένοπλη επίθεση. Στη συνέχεια τέθηκε υπό προσωρινή κράτηση στο κέντρο κράτησης Vanadzor.
Στις 18 Οκτωβρίου 2010 ο S. Voskanyan παραπονέθηκε για πόνο, οίδημα και υπεραιμία στην αριστερή κνήμη δηλώνοντας ότι είχε κάνει ένεση σάλιου κάτω από το δέρμα. Ο γιατρός Μ. της ιατρικής μονάδας του κέντρου κράτησης τον εξέτασε και του συνέστησε θεραπεία με φαρμακευτική αγωγή (αντιβιοτικά, αναλγητικά), ενώ του έβαλε και επίδεσμο.
Την επόμενη μέρα ο γιατρός Μ. κατέγραψε ότι παρατηρήθηκε τριγμός κατά την ψηλάφηση και καφέ πύον με δυσάρεστη οσμή (περίπου 10-15 ml) το οποίο αποστραγγίστηκε ως αποτέλεσμα μιας τομής (καθαρισμός). Ο γιατρός Μ. έβαλε έναν επίδεσμο, καθώς κατέγραψε ότι ο προηγούμενος επίδεσμος έλειπε.
Στις 20 Οκτωβρίου 2010, ο ιατρός Μ. επισήμανε τις ίδιες καταγγελίες και ότι από το τραύμα είχε εκκριθεί καστανό πύον, το οποίο είχε καθαριστεί και δεθεί με επίδεσμο.
Στις 21 Οκτωβρίου 2010 ο γιατρός Ν. της ιατρικής μονάδας του κέντρου κράτησης ανέφερε στον επικεφαλής της μονάδας την άφθονη έκκριση αίματος και πύου από το τραύμα. Αυτό είχε καθαριστεί και τοποθετήθηκε ένας αποστειρωμένος επίδεσμος, αλλά, σύμφωνα με τον γιατρό, αυτές οι ενέργειες ήταν ανεπαρκείς. Ο οξύς πόνος ώθησε τον γιατρό να πιστέψει ότι η μολυσμένη περιοχή ήταν πιθανό να εξαπλωθεί. Για να αποφευχθούν περαιτέρω επιπλοκές, ο γιατρός ζήτησε οδηγίες.
Την ίδια ημερομηνία προσκλήθηκε ένας χειρουργός από πολιτικό νοσοκομείο, ο γιατρός Α.. Στα πρακτικά της επίσκεψης αυτής αναφέρονται τα εξής: «συμφωνώ με τη θεραπεία».
Ο S. Voskanyan, ο οποίος εξακολουθούσε να παραπονιέται για πόνο στην αριστερή κνήμη και συνολική αδυναμία, συνέχισε να λαμβάνει την ίδια θεραπεία στις 22 και 23 Οκτωβρίου 2010. Τα ιατρικά αρχεία αναφέρουν έκκριση καφέ πύου από την πληγή.
Στις 24 Οκτωβρίου 2010, ο S. Voskanyan, ο οποίος δεν ήταν ήδη σε θέση να μετακινηθεί χωρίς βοήθεια, μεταφέρθηκε από τους δύο συγκατηγορούμενούς του στην ιατρική μονάδα του κέντρου κράτησης λόγω της απότομης επιδείνωσης της υγείας του. Αποφασίστηκε η μεταφορά στο Κεντρικό Νοσοκομείο Φυλακών για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Πέθανε την ίδια ημέρα στο κρατητήριο.
Την ίδια ημερομηνία ο ανακριτής πήρε καταθέσεις από τους τον γιατρό Μ. και τους συγκρατούμενους του S. Voskanyan. Επίσης προέβη σε εξέταση της σκηνής, της σορού, κατάσχεσε τους προσωπικούς και ιατρικούς φακέλους του και ανέθεσε τη διενέργεια νεκροψίας.
Στην κατάθεσή του, ο γιατρός Μ. ισχυρίστηκε ότι είχε αναφέρει προφορικά την κατάσταση της υγείας του κρατουμένου στους ανωτέρους του, ζητώντας μεταφορά στο νοσοκομείο για ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, χωρίς αποτέλεσμα.
Σύμφωνα με την έκθεση νεκροψίας της 13 Δεκεμβρίου 2010, ο θάνατος προκλήθηκε από γενική δηλητηρίαση του σώματος λόγω νέκρωσης του δέρματος, του υποδερμίου και των υποκείμενων ιστών της επιφάνειας του αριστερού κάτω άκρου ως αποτέλεσμα μολυσμένου τραύματος στην αριστερή κνήμη με διάβρωση των ιστών από το πόδι έως τον άνω μηρό.
Στις 30 Δεκεμβρίου 2010 ασκήθηκε ποινική δίωξη κατά του ιατρού Μ. για ιατρική αμέλεια.
Σύμφωνα με την έκθεση που εξέδωσε μια ομάδα ιατροδικαστών στις 31 Μαρτίου 2011, η διάγνωση του S. Voskanyan ήταν ως επί το πλείστον εσφαλμένη· διαγνώστηκε μόνο ένα μολυσμένο τραύμα στην αριστερή κνήμη ,ενώ, ήδη στις 19 Οκτωβρίου 2010, ο τριγμός που αισθανόταν ο ασθενής πιστοποιούσε την ύπαρξη μιας σοβαρότερης παθολογίας, της γάγγραινας αερίου. Σε εκείνο το σημείο ο γιατρός ήταν υποχρεωμένος να μεταφέρει τον ασθενή στο νοσοκομείο. Εάν, από εκείνη την ημέρα, ο S. Voskanyan είχε λάβει θεραπεία με στόχο την αναερόβια λοίμωξη, είχε μεταφερθεί γρήγορα στο νοσοκομείο και είχε λάβει σχετική/συντηρητική και χειρουργική θεραπεία, θα ήταν δυνατό να αποφευχθεί η αρνητική έκβαση.
Μετά τη συμμετοχή της προσφεύγουσας στη διαδικασία τον Απρίλιο του 2011, ο επικεφαλής της έρευνας ανέθεσε, τον Ιούνιο του 2011, πρόσθετη ιατροδικαστική εξέταση από ομάδα πραγματογνωμόνων, με την αιτιολογία ότι υπήρχαν αποκλίσεις μεταξύ των εκθέσεων πραγματογνωμοσύνης όσον αφορά την παρουσία αιθυλικής αλκοόλης στα δείγματα αίματος και ούρων. Σύμφωνα με την έκθεση πραγματογνωμοσύνης που ακολούθησε, δεν κατέστη δυνατό να εξαχθεί ασφαλές συμπέρασμα σχετικά με το ζήτημα της δηλητηρίασης από οινόπνευμα. Η έκθεση συνέχισε ότι δεν μπορούσε να αναφερθεί με βεβαιότητα εάν θα ήταν δυνατό να σωθεί η ζωή του S. Voskanyan εάν είχε λάβει πλήρη, στοχευμένη εξωνοσοκομειακή ή ενδονοσοκομειακή θεραπεία. Σε περίπτωση μιας τέτοιας σοβαρής λοίμωξης, ακόμη και η ενδονοσοκομειακή θεραπεία θα μπορούσε μερικές φορές να είναι αναποτελεσματική, ειδικά όταν ο ασθενής είχε τραβήξει τακτικά τον επίδεσμο, ο οποίος είχε επιδεινώσει τη λοίμωξη. Προκειμένου να αποφευχθεί η ασθένεια και να βελτιωθεί η διαδικασία επούλωσης, ήταν απαραίτητη η μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο, καθώς η απαραίτητη θεραπεία ήταν κυρίως χειρουργικής φύσης.
Στις 30 Αυγούστου 2011, ο ανακριτής αποφάσισε να περατώσει την ποινική διαδικασία και να παύσει την ποινική δίωξη του ιατρού Μ. λόγω απουσίας corpus delicti. Η σχετική απόφαση ανέφερε, μεταξύ άλλων, ότι το μολυσμένο τραύμα είχε προκληθεί και επιδεινωθεί από αυτοτραυματισμό και δεν υπήρχαν επαρκή στοιχεία που να τεκμηριώνουν ότι ο S. Voskanyan είχε πεθάνει λόγω της παράλειψης του ιατρού M. να εκτελέσει προσηκόντως τα επαγγελματικά του καθήκοντα.
Το Περιφερειακό Δικαστήριο και το Ποινικό Εφετείο απέρριψαν τις προσφυγές της προσφεύγουσας κατά της απόφασης αυτής, δηλώνοντας ότι δεν παραβιάστηκαν τα δικαιώματά της. Η περαιτέρω έφεσή της απορρίφθηκε στον τελευταίο βαθμό στις 22 Ιουνίου 2012 από το Ακυρωτικό Δικαστήριο.
ΤΟ ΣΤΡΑΣΒΟΥΡΓΟ ΑΠΟΦΑΣΙΖΕΙ…
Οι εφαρμοστέες γενικές αρχές σχετικά με την ευθύνη του κράτους για τον θάνατο κρατουμένου λόγω προβλήματος υγείας και την υποχρέωση διεξαγωγής αποτελεσματικής έρευνας συνοψίζονται στις αποφάσεις του Δικαστηρίου Slimani κατά Γαλλίας (αριθ.προσφ. 57671/00, §§ 27 και 29-30, ECHR 2004-IX ) και Makharadze και Sikharulidze κατά Γεωργίας της 22.11.2011 (αριθ. προσφ. 35254/07, §§ 71-73).
Από τις 7 Οκτωβρίου 2010 έως τον θάνατό του, στις 24 Οκτωβρίου 2010, ο S. Voskanyan ήταν υπό κράτηση και, κατά συνέπεια, υπό τον έλεγχο των αρμενικών αρχών. Δεν αμφισβητείται μεταξύ των διαδίκων ότι η μόλυνση που οδήγησε στον θάνατό του προήλθε από την αυτοέγχυση σάλιου κάτω από το δέρμα. Ανεξάρτητα από αυτό, λαμβάνοντας υπόψη ότι ο S. Voskanyan ήταν υπό τον έλεγχο των εγχώριων αρχών εκείνη την εποχή, το Δικαστήριο κλήθηκε να εξετάσει εάν οι αρχές έκαναν ό,τι ήταν εύλογα δυνατό, καλή τη πίστει και εγκαίρως, για να προσπαθήσουν να αποτρέψουν το θανατηφόρο αποτέλεσμα (βλ. Makharadze και Sikharulidze § 74).
Σύμφωνα με τον ιατρικό φάκελο, ο κρατούμενος ζήτησε για πρώτη φορά ιατρική βοήθεια στις 18 Οκτωβρίου 2010. Εντούτοις, μόλις στις 24 Οκτωβρίου 2010 αποφασίστηκε η μεταφορά του στο νοσοκομείο, αλλά ήταν ήδη πολύ αργά για να σωθεί η ζωή του
Από τα ιατρικά αρχεία προκύπτει ότι, στις 21 Οκτωβρίου 2010, ο ιατρός M. ειδοποίησε τη διοίκηση του κέντρου κρατήσεως για την επιδείνωση της καταστάσεως της υγείας του S. Voskanyan και ότι την ίδια ημέρα ένας χειρουργός, ο ιατρός A., κλήθηκε από πολιτικό νοσοκομείο. Εντούτοις, σε αντίθεση με τις λοιπές ιατρικές σημειώσεις του ιατρικού φακέλου, οι οποίες περιείχαν λεπτομερή έκθεση των καταγγελιών, αντικειμενική εξέταση και συνταγογραφούμενη θεραπεία, το πρακτικό σχετικά με την επίσκεψη του ιατρού A. δεν περιείχε καμία τέτοια περιγραφή που να εγείρει αμφιβολίες ως προς το αν όντως εξέτασε τον S. Voskanyan κατά τη διάρκεια της επίσκεψης αυτής. Οι αμφιβολίες αυτές ενισχύονται από το γεγονός ότι διαπιστώθηκε από όλους τους ιατροδικαστές ότι η απαιτούμενη θεραπεία ήταν κυρίως χειρουργικής φύσης και η μεταφορά στο νοσοκομείο θα έπρεπε να φαίνεται ως αναγκαιότητα ακόμη και έναν γενικό ιατρό, δεδομένης της κλινικής κατάστασης του Voskanyan. Επομένως το ίδιο ίσχυε κατά μείζονα λόγο και για τον χειρουργό. Συνεπώς δεν μπορούσε να θεωρηθεί ότι η απουσία μεταφοράς του S. Voskanyan στο νοσοκομείο λόγω της αναγκαίας χειρουργικής θεραπείας αντισταθμίστηκε από την επίσκεψη αυτή που οργανώθηκε από τη διοίκηση στο κέντρο κράτησης (αντίθεση, mutatis mutandis, Goginashvili κατά Γεωργίας της 04.10.2011, αριθ.προσφ. 47729/08, § 76).
Κατά τη διάρκεια της έρευνας διαπιστώθηκε ότι ήδη στις 19 Οκτωβρίου 2010 υπήρχαν εμφανή σημάδια σοβαρότερης παθολογίας, της γάγγραινας αερίου, η οποία απαιτούσε επείγουσα νοσηλεία για τη θεραπεία της λοίμωξης, η οποία θα καθιστούσε δυνατή την πρόληψη της αρνητικής έκβασης της ασθένειας.
Μολονότι από νέα έκθεση πραγματογνωμοσύνης προέκυπτε ότι δεν μπορούσε να διευκρινιστεί με βεβαιότητα αν θα ήταν δυνατή η διάσωση της ζωής του S. Voskanyan αν είχε λάβει την απαιτούμενη θεραπεία, η δεύτερη ομάδα εμπειρογνωμόνων διαπίστωσε επίσης ότι η κατάσταση της υγείας του S. Voskanyan απαιτούσε νοσηλεία και χειρουργική θεραπεία. Εν πάση περιπτώσει, ουδέποτε αμφισβητήθηκε το κύρος της έκθεσης της πρώτης ομάδας εμπειρογνωμόνων όσον αφορά τις διαπιστώσεις της σχετικά με την επάρκεια της μεταχείρισης του S. Voskanyan κατά τη διάρκεια της κράτησής του. Πράγματι, ο λόγος για τον οποίο ανατέθηκε πρόσθετη ιατροδικαστική εξέταση ήταν απλώς η διευκρίνιση των αποκλίσεων όσον αφορά την παρουσία αιθυλικής αλκοόλης στα δείγματα που ελήφθησαν από το σώμα του θανόντος.
Μολονότι το Δικαστήριο λαμβάνει δεόντως υπόψη το επιχείρημα της Κυβέρνησης, στηριζόμενο εν μέρει στη γνωμοδότηση της δεύτερης ομάδας εμπειρογνωμόνων, ότι η αυτοτραυματική συμπεριφορά του S. Voskanyan και η ακατάλληλη υγιεινή των πληγών ενδέχεται να συνέβαλαν στην απρόβλεπτη εξέλιξη της μόλυνσης και στην αναποτελεσματικότητα της παρεχόμενης θεραπείας, δεν θεωρεί ότι οι περιστάσεις αυτές είναι καθοριστικές για το κεντρικό ζήτημα της υπό κρίση υπόθεσης για τους ακόλουθους λόγους. Από τις πρώτες ημέρες αναφοράς του μολυσμένου τραύματος, οι σωφρονιστικές αρχές ενημερώθηκαν ουσιαστικά για τις πτυχές αυτές. Επιπλέον, και σημαντικότερο, από τις εκθέσεις πραγματογνωμοσύνης και τους σχετικούς ιατρικούς φακέλους προκύπτει ότι, από τις 19 Οκτωβρίου 2010 και τις επόμενες ημέρες, η κακή κλινική κατάσταση του S. Voskanyan δεν θα έπρεπε να αφήνει καμία αμφιβολία ως προς την αναγκαιότητα της άμεσης νοσηλείας του λόγω σοβαρής και ταχέως λοίμωξης, της γάγγραινας αερίου, η οποία δεν ανταποκρινόταν στην παρασχεθείσα θεραπεία. Συναφώς, η έκθεση αυτοψίας αναφέρεται στην ιδιαιτέρως διαδεδομένη και αισθητή μόλυνση και βλάβη των ιστών.
Λαμβάνοντας υπόψη την ομόφωνη γνώμη των ομάδων εμπειρογνωμόνων σχετικά με την πλημμελή ιατρική περίθαλψη που χορηγήθηκε στον S. Voskanyan, το Δικαστήριο εκτιμά ότι οι σωφρονιστικές αρχές όφειλαν να έχουν επίγνωση του κινδύνου που παρουσίασε στη ζωή του η καθυστερημένη μεταφορά του νοσοκομείου στο πλαίσιο μη διαχειρίσιμης μόλυνσης τέτοιας έκτασης. Το αντικείμενο της εξέτασης του Δικαστηρίου περιορίστηκε στο εάν οι εγχώριες αρχές εκπλήρωσαν ή όχι το καθήκον τους να προστατεύσουν τη ζωή του συζύγου της προσφεύγουσας παρέχοντάς του εγκαίρως την κατάλληλη ιατρική περίθαλψη. Οι προηγούμενες σκέψεις επέτρεψαν στο Δικαστήριο να καταλήξει στο συμπέρασμα ότι η συμπεριφορά των εγχώριων αρχών απέναντι σε έναν σοβαρά άρρωστο κρατούμενο ισοδυναμούσε με παραβίαση της υποχρέωσης του κράτους να προστατεύει τις ζωές των κρατουμένων (βλ. 47095/09, §§ 62 in fine και 66, της 4 Μαΐου 2017, και, αντιθέτως, Geppa κατά Ρωσίας της 03.02.2011, αριθ.8532/06, § 83, όπου δεν υπήρχαν ιατροδικαστικά στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι η θετική έκβαση της ασθένειας του κρατουμένου εξαρτιόταν από την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία).
Επομένως, το κράτος δεν προστάτευσε τη ζωή του S. Voskanyan κατά τη διάρκεια της κράτησής του.
Το ΕΔΔΑ διαπίστωσε παραβίαση του άρθρου 2 της Συμβάσεως ως προς το ουσιαστικό της σκέλος.
Όσον αφορά την έρευνα που διεξήγαγαν οι εθνικές αρχές, το Δικαστήριο επισήμανε ότι οι αρχές προέβησαν σε ορισμένες ερευνητικές ενέργειες μετά τον θάνατο του S. Voskanyan.
Εντούτοις, παρά τα συγκεκριμένα ιατροδικαστικά αποδεικτικά στοιχεία από τα οποία προκύπτει ότι η θανατηφόρα έκβαση της ασθένειας θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί αν είχε λάβει κατάλληλη θεραπεία και είχε μεταφερθεί εγκαίρως στο νοσοκομείο, η έρευνα δεν υπερέβαινε το ζήτημα της ατομικής ποινικής ευθύνης του ιατρού M. παραλείποντας να εξετάσει τον λόγο για τον οποίο η μεταφορά δεν οργανώθηκε νωρίτερα και να εντοπίσει τους υπεύθυνους, ιδίως υπό το πρίσμα της κατάθεσης ότι είχε ενημερώσει σχετικά με την ανησυχητική κατάσταση της υγείας του S. Voskanyan τη διοίκηση του κέντρου κρατήσεως και τους ανωτέρους του.
Το Δικαστήριο θεώρησε ότι τα συμπεράσματα της έρευνας δεν βασίστηκαν σε ενδελεχή και αντικειμενική ανάλυση όλων των σχετικών στοιχείων (βλ. Muradyan κατά Αρμενίας της 24.11.2016, αριθ.προσφ. 11275/07, § 135, και Nana Muradyan κατά Αρμενίας της 05.04.2022, αριθ.προσφ. 69517/11, § 126). Συνεπώς, η έρευνα δεν αποκάλυψε πλήρως όλες τις περιστάσεις που περιέβαλαν το θάνατο του S. Voskanyan, [βλ. mutatis mutandis, Tarariyeva κατά Ρωσίας, αριθ.προσφ. 4353/03, § 103].
Το Δικαστήριο διαπίστωσε ότι οι αρχές παρέλειψαν να διεξαγάγουν επαρκή και ενδελεχή έρευνα σχετικά με τον θάνατο του S. Voskanyan. (βλ., mutatis mutandis, Απόφαση Anahit Mkrtchyan κατά Αρμενίας, αριθ. 3673/11, § 101 της 7ης Μαΐου 2020).
Το ΕΔΔΑ διαπίστωσε παραβίαση του άρθρου 2 της ΕΣΔΑ και στο διαδικαστικό της σκέλος.
Δίκαιη ικανοποίηση (άρθρο 41)
Το ΕΔΔΑ επιδίκασε 20.000 ευρώ για ηθική βλάβη