Από τους όρους του Παραρτήματος Β , ερμηνευόμενους υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, σαφώς συνάγεται ότι: α) η εφεσίβλητος ανώνυμος ασφαλιστική εταιρία υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο (εν προκειμένω τον εκκαλούντα) από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς ολικής ανικανότητος είτε εκδηλώσεως οιασδήποτε διαλαμβανομένης στον κατάλογο του με αριθμό 1. ΙΙ όρου του ως άνω Παραρτήματος «σοβαρής ασθένειας» και β) σε περίπτωση είτε άρσεως της διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε ιάσεως της ως άνω «σοβαρής ασθενείας» (γεγονός, το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στον ασφαλιστή, κατά τα προεκτιθέμενα) ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (εν προκειμένω η εφεσίβλητη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία) βαρύνεται σε κάθε περίπτωση, δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση «ιάσεως σοβαρής ασθένειας» με την εκπλήρωσή της παροχής της, ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως και το έτερο μέρος απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του, ήτοι την καταβολή του προβλεπόμενου ασφαλίστρου, δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου μέρους, δεν μπορεί να γίνει δεκτή, καθώς αντίκειται στο σκοπό της ερμηνευόμενης συμβάσεως, που συναρτά την καταβολή της παροχής του εκκαλούντος σε αμφότερες τις προβλεπόμενες ασφαλιστικές περιπτώσεις, δηλαδή τόσο επέλευσης της ανικανότητας όσο και της ασθένειας, με το διαρκή χαρακτήρα των καταστάσεων αυτών, εξαιτίας των οποίων ο ασφαλισμένος περιέρχεται σε μόνιμη αδυναμία να ασκήσει απρόσκοπτα την δραστηριότητά του που θα του αποφέρει τα απαραίτητα εισοδήματα, για να καλύψει τις βιοτικές ανάγκες του συμπεριλαμβανομένης της υποχρέωσής του για πληρωμή των ασφαλίστρων. Η σοβαρή ασθένεια του καρκίνου, ήτοι η εξεταζόμενη περίπτωση, αποτελεί περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας υπάγεται στα άρθρα 1ο και 2ο του Παραρτήματος Β’ της επίδικης ασφαλιστικής σύμβασης, όμως κάθε έτος, δύο (2) μήνες πριν από κάθε επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, ο ενάγων όφειλε, σύμφωνα με το άρθρο 4ο του εν λόγω Παραρτήματος, να προσκομίζει στην εναγομένη ιατρικά δικαιολογητικά, από τα οποία να αποδεικνύεται ότι εξακολουθεί να υφίσταται η ανικανότητά του να εκτελέσει την εργασία που έκανε ή άλλη, για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα. Η υποχρέωση αυτή υπάρχει, βάσει του Παραρτήματος Β’, σε κάθε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας είτε αυτή αναγνωρίζεται άμεσα, όπως εν προκειμένω, είτε αναγνωρίζεται μετά ένα χρόνο από τη γνωστοποίηση της στην εναγομένη εταιρία. Αφού ο ενάγων δεν νοσεί από τον προαναφερθέντα χρόνο από ενεργή νόσο του καρκίνου, δεν συντρέχει έκτοτε περίπτωση εφαρμογής του όρου απαλλαγής του από την πληρωμή ασφαλίστρων και συνακόλουθα, οφείλει να συνεχίσει να καταβάλλει τα ασφάλιστρα στην εναγομένη.
ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ 2261/2021
ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ (16° Τμήμα)
ΤΑΚΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ
ΣΥΓΚΡΟΤΗΘΗΚΕ από τους Δικαστές, Ιωάννα Βρεττού, Πρόεδρο Εφετών, Χριστίνα Ρωμέση Εφέτη, Ολυμπία Κορέα, Εφέτη – Εισηγήτρια, και από το Γραμματέα Μαρίνο Κλουβάτο.
ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΕ δημόσια στο ακροατήριό του στις 13 Φεβρουαρίου 2020, για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ :
TOΥ ΕΚΚΑΛΟΥΝΤΟΣ: κατοίκου … κατόχου Α.Φ.Μ ο οποίος παραστάθηκε στο ακροατήριο δια του πληρεξουσίου δικηγόρου του Παναγιώτη Τσουμάνη (AM ΔΣΑ 12268).
ΤΗΣ ΕΦΕΣΙΒΛΗΤΗΣ: Ανώνυμης εταιρείας με την επωνυμία «ΕΘΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλίσεων», που εδρεύει στην Αθήνα (Λ. Συγγρού 103-105) κι εκπροσωπείται νόμιμα, κατόχου Α.Φ.Μ ., η οποία παραστάθηκε στο ακροατήριο, με δήλωση του όρθρου 242 παρ. 2 ΚΠολΔ, από τους πληρεξούσιους δικηγόρους της Βασιλικής Μπερσίμη (AM ΔΣΑ 11583) και Δέσποινας Γρυσμπολάκη (AM ΔΣΑ 19893).
Ο ενάγων και ήδη εκκαλών άσκησε σε βάρος της εναγομένης και ήδη εφεσίβλητης την από 11.6.2015 και με αριθμό καταθέσεως ./2015 αγωγή του ενώπιον του Μονομελούς Πρωτοδικείου Αθηνών. Το δικαστήριο εκείνο εξέδωσε την με αριθμό 7212/2017 μη οριστική απόφαση που κήρυξε εαυτό αναρμόδιο και παρέπεμψε αυτή προς εκδίκαση στο καθ’ ύλην αρμόδιο Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών.
Ο ενάγων επανέφερε την υπόθεση ενώπιον του ανωτέρω αρμοδίου δικαστηρίου με την -από 24.8.2017 (αριθ.έκθ.καταθ ./2017 κλήση. Το δικαστήριο εκείνο εξέδωσε την με αριθμό 917/2019 απόφαση, με την οποία απέρριψε την αγωγή.
Ο εκκαλών προσβάλει την πιο πάνω απόφαση με την από 7.5.2019 έφεση του, που κατατέθηκε στη γραμματεία του Πρωτοδικείου Αθηνών με αριθμό ./2019 και αντίγραφο αυτής στη γραμματεία του Εφετείου Αθηνών με αριθμό ./2019 και η συζήτηση της προσδιορίστηκε για τη δικάσιμο που αναφέρεται στην αρχή της απόφασης αυτής.
Η υπόθεση εκφωνήθηκε από τη σειρά του οικείου πινακίου και συζητήθηκε.
Κατά τη συζήτηση της υπόθεσης ο πληρεξούσιος δικηγόρος του εκκαλούντος παραστάθηκε στο ακροατήριο και αναφέρθηκε στις προτάσεις που κατέθεσε, ενώ οι πληρεξούσιοι δικηγόροι της εφεσίβλητης δεν παραστάθηκαν στο ακροατήριο, αλλά κατέθεσαν δήλωση του άρθρου 242 παρ. 2 ΚΠολΔ και προκατέθεσαν προτάσεις.
ΑΦΟΥ ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ
ΣΚΕΦΤΗΚΕ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ
Η κρινόμενη έφεση (αριθ. Καταθ. αντιγράφου αυτής στη γραμματεία του Εφετείου Αθηνών ./2019) κατά της με αριθμό 917/2019 οριστικής απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, που- εκδόθηκε κατά την τακτική διαδικασία, αρμοδίως εισάγεται προς συζήτηση στο Δικαστήριο αυτό (άρθρο 19 ΚΠολΔ) και έχει ασκηθεί νομοτύπως, (άρθρο 495 παρ 1, 2 ΚΠολΔ) και εμπροθέσμως, με την κατάθεση του δικογράφου της στον αρμόδιο γραμματέα του πρωτοβάθμιου Δικαστηρίου και εμπρόθεσμα, αφού οι διάδικοι δεν επικαλούνται επίδοση της εκκαλούμενης δικαστικής απόφασης ούτε από τα έγγραφα της δικογραφίας προκύπτει τέτοια επίδοση και δεν έχει παρέλθει διετία από τη δημοσίευση της που έλαβε χώρα στις 7.3.2019 (άρθρα 495 παρ. 1, 2, 511, 513 παρ. 1β, 516 παρ.1, 517, 518 παρ. 2 του ΚΠολΔ). Πρέπει, επομένως, να γίνει τυπικά δεκτή και να ερευνηθεί περαιτέρω κατά την ίδια διαδικασία ως προς το παραδεκτό και το βάσιμο των λόγων της (άρθρο 533 παρ. 1 ΚΠολΔ), δεδομένου και ότι για το παραδεκτό της έχει κατατεθεί το προβλεπόμενο από τη διάταξη του άρθρου 495 παρ. 3 ΚΠολΔ παράβολο (βλ. την από 13.5.2019 έκθεση κατάθεσης δικογράφου έφεσης της γραμματέα του Πρωτοδικείου Αθηνών).
Με την από 11.6.2015 και με αριθμό καταθέσεως ./2015 αγωγή ο ενάγων και ήδη εκκαλών εξέθετε ότι δυνάμει του με αριθμό ασφαλιστηρίου συμβολαίου συνήψε με την εναγομένη σύμβαση ασφάλισης ζωής κατά κινδύνων ατυχημάτων και ασθενειών, διάρκειας 29 ετών, με τους ειδικότερα αναφερόμενους όρους στο αγωγικό δικόγραφο. Ότι στο Παράρτημα Β’ αυτής προβλεπόταν μεταξύ άλλων, η πρόσθετη ασφάλιση απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων σε περίπτωση ολικής ανικανότητας ή από σοβαρή ασθένεια, όπως αυτές προσδιορίζονται περιοριστικά στο ανωτέρω παράρτημα. Ότι το έτος 2007 διαγνώστηκε ότι έπασχε από συμπαγές νεόπλασμα στον δεξιό νεφρό του (καρκίνος) και ότι στις 29.3.2007, υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση ριζικής νεφρεκτομής, τις δαπάνες της οποίας κάλυψε πλήρως η εναγομένη. Ότι η τελευταία αν και γνώριζε την ύπαρξη της ανωτέρω νόσου του ενάγοντος, εντούτοις δεν απάλλαξε τον ενάγοντα από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων κατά το χρονικό διάστημα από 29.3.2007 και μετέπειτα, σύμφωνα με τον με αριθμό 5 όρο της ανωτέρω σύμβασης ασφάλισης. Ότι τον Ιούνιο του έτους 2012, όχλησε σχετικά την εναγομένη, ωστόσο, η τελευταία του απέστειλε την από 6.9.2012 επιστολή της, με την οποία του ανέφερε ότι θεωρούσε ότι δεν συντρέχει περίπτωση απαλλαγής του από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, καθώς δεν διαπιστώθηκε, κατά το χρόνο αποστολής της επιστολής, η διαρκής ολική ανικανότητα του ενάγοντος προς εργασία. Ότι συνέχισε να καταβάλει εμπρόθεσμα στην εναγομένη τα ασφάλιστρα, που αφορούσαν το χρονικό διάστημα από 5.4.2017 έως και την άσκηση της υπό κρίση αγωγής, συνολικού ποσού 30.149,16 ευρώ, προκειμένου να αποτρέψει τυχόν καταγγελία της επίδικης σύμβασης ασφάλισης. Ότι η εναγομένη ενήργησε αντισυμβατικά, καθώς αν και γνώριζε τόσο τη νόσο από την οποία πάσχει ο ενάγων, όσο και την συνεπακόλουθη ολική ανικανότητα, δεν τον απάλλαξε από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων από τις 5.4.2017 και εντεύθεν και ότι αυτή κατέστη αδικαιολογήτως πλουσιότερη κατά το προαναφερθέν ποσό των 30.149,16 ευρώ. Με βάση το ιστορικό αυτό ο ενάγων ζήτησε: α) να αναγνωριστεί η υποχρέωση της εναγομένης ανώνυμης ασφαλιστικής εταιρίας να παράσχει σε αυτόν (ενάγων) την απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων για το χρονικό διάστημα από 5.4.2007 και έως τη λήξη ισχύος του με αριθμό ασφαλιστηρίου συμβολαίου, λόγω συνδρομής στο πρόσωπο του διαρκούς ολικής ανικανότητας συνεπεία της διαγνωσθείσας πάθησης του και β) να υποχρεωθεί η εναγομένη να του καταβάλει το ποσό των 30.149,16 ευρώ, κατά τις διατάξεις του αδικαιολογήτου πλουτισμού, νομιμοτόκως από την ημερομηνία καταβολής κάθε ποσού μέχρι και την πλήρη εξόφληση. Επίσης, ζήτησε να κηρυχθεί η απόφαση που θα εκδοθεί προσωρινά εκτελεστή και να καταδικασθεί η εναγομένη στη δικαστική του δαπάνη.
Επί της αγωγής αυτής εκδόθηκε η εκκαλουμένη με αριθμό 917/2019 απόφαση του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών (τακτική διαδικασία), με την οποία αφού κρίθηκε νόμιμη η αγωγή, απορρίφθηκε ως αβάσιμος κατ’ ουσίαν και καταδικάσθηκε ο ενάγων σε καταβολή της δικαστικής δαπάνης της εναγομένης. Κατά της απόφασης αυτής παραπονείται ήδη ο εκκαλών, με τον μοναδικό λόγο που διαλαμβάνεται στην έφεση του και ανάγεται σε εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή του νόμου και πλημμελή εκτίμηση των αποδείξεων και ζητεί την εξαφάνιση της. προκειμένου να γίνει δεκτή η αγωγή στο σύνολο της.
Από την ένορκη κατάθεση του μάρτυρα της εναγομένης που εξετάσθηκε με επιμέλεια της στο ακροατήριο του πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου και περιέχεται στα ταυτάριθμα με την εκκαλουμένη πρακτικά δημόσιας συνεδρίασης του άνω Δικαστηρίου, όλα ανεξαιρέτως τα έγγραφα που νόμιμα προσκομίζουν και επικαλούνται οι διάδικοι, μερικά από τα οποία μνημονεύονται παρακάτω, χωρίς όμως να έχει παραλειφθεί οποιοδήποτε τούτων για την κατ ουσία διάγνωση της διαφοράς, αποδεικνύονται τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: Δυνάμει του με αριθμό ασφαλιστηρίου συμβολαίου ζωής καταρτίσθηκε στις 30.5.1997 μεταξύ των διαδίκων σύμβαση ασφαλίσεως ζωής διάρκειας είκοσι εννέα (29) ετών, η οποία διέπεται από τους διαλαμβανόμενους σε αυτό όρους και συμφωνίες. Με το ως άνω ασφαλιστήριο, η εναγομένη ασφαλιστική εταιρεία ανέλαβε την υποχρέωση να παρέχει στον ενάγοντα: α) βασική ασφάλιση ζωής, β) ασφάλιση εξόδων νοσοκομειακής περιθάλψεως και εξόδων εξωνοσοκομεισκών διαγνωστικών εξετάσεων, γ) απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων λόγω ανικανότητας σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας προς εργασία ή περίπτωση εκδηλώσεως σοβαρής ασθένειας και δ) ασφάλιση καταβολής του ασφαλιζομένου ποσού σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας Η καταβολή των ασφαλίστρων ποσού 15.185 δραχμών συμφωνήθηκε ότι θα γίνεται ανά εξάμηνο εκάστου έτους. Στο άνω Παράρτημα Β’ του εν λόγω ασφαλιστηρίου συμβολαίου «ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΛΗΡΩΜΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ» (υπό τον ειδικότερο τίτλο «ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ») διαλαμβάνεται ότι «Με αυτό το Παράρτημα, που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Ζωής, η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλίσεων “Η ΕΘΝΙΚΗ” ξηλώνει τα εξής: Δέχεται την αίτηση του ασφαλισμένου με το Ασφαλιστήριο Ζωής και αναλαμβάνει την υποχρέωση παραρτημάτων της, πλην των παραρτημάτων Ζ’ και Κ’, σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος πάθει: α) διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα ή β) μια εκ των σοβαρών ασθενειών». Στο άρθρο 1 του εν λόγω Παραρτήματος ορίζεται ότι «Διαρκής Ολική Ανικανότητα θεωρείται η για ένα (1) τουλάχιστον χρόνο από τότε που αναγγελθεί εγγράφως στην Εταιρία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του Ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα με την προϋπόθεση ότι το Ασφαλιστήριο Ζωής και το παρόν Παράρτημα θα βρίσκονται τότε σε πλήρη ισχύ…..» και ως «σοβαρές ασθένειες» ορίζονται οι εξής: «1. Έμφραγμα μυοκαρδίου….2. η εγχείρηση by-pass συνεπεία στεφανιαίας νόσου… 3. Εγκεφαλικό επεισόδιο…..4. Καρκίνος. Αυτός προσδιορίζεται ως κάθε ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και επέκταση κακοηθών και διήθηση των ιστών που επιβεβαιώνεται από πσθολογοανατομική εξέταση. Ο όρος καρκίνος περιλαμβάνει και τη λευχαιμία, τα κακοήθη μελανώματα, καθώς και τη νόσο του HODKIN, 5. Νεφρική ανεπάρκεια…..». Κατά το άρθρο 2.1 του Παραρτήματος (υπό τον ειδικότερο τίτλο «ΑΠΑΛΛΑΓΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ») « Η ήδη εναγομένη απαλλάσσει τον Ασφαλισμένο από παραπέρα καταβολή Ασφαλίστρων, αν ο Ασφαλισμένος πάθει Διαρκή Ολική Ανικανότητα ή κάποια από τις σοβαρές ασθένειες (άρθρο 1) και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Τα ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν και αφορούσαν το διάστημα από την ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας (άρθρο 3) μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται. Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του Ασφαλισμένου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Ζωής…» Τέλος, κατά τη διάταξη του άρθρου 3 του άνω Παραρτήματος Β’ που τιτλοφορείται «ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ») « Ο Ασφαλισμένος ή ο Συμβαλλόμενος, έχει την υποχρέωση εντός οκτώ (8) ημερών από τότε που έλαβε γνώση της ασφαλιστικής περίπτωσης να ειδοποιήσει εγγράφως την Εταιρία. Υποχρεούται επίσης να δίνει όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου που του ζητάει η Εταιρία. Επίσης, είναι υποχρεωμένος να προσκομίσει βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή βάσει της οποίας θα αποδεικνύεται το συμβάν. Προς τούτο, ο ασφαλισμένος με το παρόν Παράρτημα, εξουσιοδοτεί την εταιρία λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του. Ο Ασφαλισμένος οφείλει επίσης, δύο (2) μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του». Από τους προαναφερόμενους όρους του Παραρτήματος, ερμηνευόμενους υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, σαφώς συνάγεται ότι: α) η εφεσίβλητος ανώνυμος ασφαλιστική εταιρία υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο (εν προκειμένω τον εκκαλούντα) από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς ολικής ανικανότητος είτε εκδηλώσεως οιασδήποτε διαλαμβανομένης στον κατάλογο του με αριθμό 1. II όρου του ως άνω Παραρτήματος «σοβαρής ασθένειας» και β) σε περίπτωση είτε άρσεως της διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε ιάσεως της ως άνω «σοβαρής ασθενείας» (γεγονός, το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στον ασφαλιστή, κατά τα προεκτιθέμενα) ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος (εν προκειμένω η εφεσίβλητη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία) βαρύνεται σε κάθε περίπτωση, δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση «ιάσεως σοβαρής ασθένειας» με την εκπλήρωση της παροχής της, ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως και το έτερο μέρος απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του, ήτοι την καταβολή του προβλεπόμενου ασφαλίστρου, δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου μέρους, δεν μπορεί να γίνει δεκτή, καθώς αντίκειται στο σκοπό της ερμηνευόμενης συμβάσεως, που συναρτά την καταβολή της παροχής του εκκαλούντος σε αμφότερες τις προβλεπόμενες ασφαλιστικές περιπτώσεις, δηλαδή τόσο επέλευσης της ανικανότητας όσο και της ασθένειας, με το διαρκή χαρακτήρα των καταστάσεων αυτών, εξαιτίας των οποίων ο ασφαλισμένος περιέρχεται σε μόνιμη αδυναμία να ασκήσει απρόσκοπτα την δραστηριότητα του που θα του αποφέρει τα απαραίτητα εισοδήματα, για να καλύψει τις βιοτικές ανάγκες του συμπεριλαμβανομένης της υποχρέωσης του για πληρωμή των ασφαλίστρων (ΕφΑΘ 1546/2020, ΕφΑΘ 4145/2019, ΕφΑΘ 1435/2019, ΕφΑΘ 3775/2017 δημοσ όλες στην ΤΝΠ «ΙΣΟΚΡΑΤΗΣ», ΕφΑΘ 4634/2020, ΕφΑΘ 2814/2020, δημοσίευση ΤΝΠ «ΝΟΜΟΣ»). Περαιτέρω, αποδεικνύεται ότι ο ενάγων-εκκαλών στις 28.3.2007 εισήχθη στο διαγνωστικό και θεραπευτικό κέντρο όπου λόγω ύπαρξης καρκινώματος στο δεξιό νεφρό υποβλήθηκε στις 29.3 2007 σε ριζική νεφρεκτομή. Σύμφωνα με την από 4.4.2007 ιστολογική έκθεση που συντάχθηκε από ιατρό παθολογοανατόμο του άνω διαγνωστικού κέντρου διαγνώσθηκε ότι πάσχει από «Καρκίνωμα δεξιού νεφρού εκ νεφρικών κυττάρων, διαυγοκυτταρικού τύπου, μεγαλύτερης διαμέτρου 2,2 εκ, πυρηνικού βαθμού κακοήθειας 2 κατά Furhnman, χωρίς διήθηση του λιπώδους ιστού της νεφρικής πυέλου, σταδίου Τ 1 a». Ακολούθως, ο ενάγων-εκκαλών με την από 4.7.2012 (ήτοι πεντέμισυ χρόνια αργότερα) επιστολή του προς την εφεσίβλητη ανώνυμη ασφαλιστική εταιρία ζήτησε την ενεργοποίηση της συμβατικός προβλεπομένης απαλλαγής από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, ενώ η εναγομένη-εφεσίβλητη σε ανταπόκριση του ανωτέρω αιτήματος, ζήτησε από τον ενάγοντα, στο πλαίσιο της εφαρμογής των όρων της πρόσθετης ασφάλισης και συγκεκριμένα το Παράρτημα Β’, να προσκομίσει τα απαιτούμενα δικαιολογητικά, δηλαδή πιστοποιητικά και αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με την διαρκή ολική ανικανότητα του ενάγοντος, καθώς και αν υπάρχει απόφαση συνταξιοδότησης λόγω αναπηρίας από το ταμείο του ασφαλισμένου. Πράγματι, ο ενάγων προσκόμισε την από 4.4.2007 έκθεση ιστολογικής εξέτασης, το από 3.4.2007 εξιτήριο από το Διαγνωστικό & θεραπευτικό Κέντρο Αθηνών το από 28.3.2007 γενικό ιστορικό ασθενούς και το σχετικό πρακτικό χειρουργείου. Στη συνέχεια, η εναγομένη με την από 6.9.2012 επιστολή της ενημέρωσε τον ενάγοντα ότι δεν δύναται να προβεί στην ενεργοποίηση του Παραρτήματος Β (Απαλλαγή Πληρωμής Ασφαλίστρων), διότι με τα ως άνω προσκομισθέντα δικαιολογητικά παρότι τεκμηριώνεται η ύπαρξη σοβαρής ασθένειας (καρκίνος 2007) δεν διαπιστώνεται, όμως, σήμερα η διαρκής ολική ανικανότητα προς εργασία. Ακολούθως, η εναγομένη στις 4.2.2013, σε απάντηση της επιστολής που απέστειλε ο ενάγων στον Επιθεωρητή Πωλήσεων κ. αναγνώρισε ότι ο ενάγων πάσχει από σοβαρή ασθένεια η οποία ναι μεν ενεργοποιεί την παροχή Απαλλαγής Περαιτέρω Καταβολής Ασφαλίστρων, θα πρέπει όμως σύμφωνα με τους όρους (άρθρο 4) της παροχής και προκειμένου να συνεχίσει η ισχύς της, σε κάθε επέτειο να αποδεικνύεται η ανικανότητα προς εργασία του ασφαλισμένου. Του ζήτησε δε να προσκομίσει τα απαραίτητα δικαιολογητικά από τα οποία να προκύπτει ότι είναι ανίκανος προς εργασία. Ο ενάγων δεν προσκόμισε τα ως άνω ιατρικά πιστοποιητικά, ενώ παρέμεινε συνεπής ως προς την πληρωμή των ασφαλίστρων, γεγονός που δεν αρνείται η τελευταία, προκειμένου να μην προβεί η εναγομένη σε καταγγελία της ασφαλιστικής σύμβασης. Με βάση τα παραπάνω, η σοβαρή ασθένεια του καρκίνου, ήτοι η εξεταζόμενη περίπτωση, αποτελεί περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας υπάγεται στα άρθρα 1° και 2° του Παραρτήματος Β’ της επίδικης ασφαλιστικής σύμβασης, όμως κάθε έτος, δύο (2) μήνες πριν από κάθε επέτειο της σύναψης της ασφάλειας, ο ενάγων όφειλε, σύμφωνα με το άρθρο 4° του εν λόγω Παραρτήματος, να προσκομίζει στην εναγομένη ιατρικά δικαιολογητικά, από τα οποία να αποδεικνύεται ότι εξακολουθεί να υφίσταται η ανικανότητα του να εκτελέσει την εργασία που έκανε ή άλλη, για την οποία έχει την απαιτούμενη μόρφωση, εκπαίδευση και πείρα. Η υποχρέωση αυτή υπάρχει, βάσει του Παραρτήματος Β’, σε κάθε περίπτωση Διαρκούς Ολικής Ανικανότητας είτε αυτή αναγνωρίζεται άμεσα, όπως εν προκειμένω, είτε αναγνωρίζεται μετά ένα χρόνο από τη γνωστοποίηση της στην εναγομένη εταιρία. Η ανάγκη συνεχούς επανελέγχου εκ μέρους της εναγομένης του αν συνεχίζει να συντρέχει ο λόγος απαλλαγής από τα ασφάλιστρα (Διαρκής Ολική Ανικανότητα), ο οποίος (έλεγχος) θα πραγματοποιείτο με την κατ’ έτος προσκόμιση από την ενάγουσα πρόσφατων ιατρικών πιστοποιητικών, προκύπτει και από τα συμφωνηθέντα στο άρθρο 5° του Παραρτήματος Β’ της επίδικης ασφαλιστικής σύμβασης, στο οποίο προβλέφθηκε ότι: «Σε περίπτωση που η εταιρία έχει λόγους να πιστεύει ότι έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του Ασφαλισμένου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλιστήριου ζωής». Αφενός, δηλαδή, αποδείχθηκε ότι η απαλλαγή από τα ασφάλιστρα συναρτόνταν από τη εκ μέρους του ενάγοντος προσκόμιση ιατρικών πιστοποιητικών κάθε έτος και αφετέρου δεν αποδείχθηκε, ότι συνέτρεχε στο πρόσωπο του διαρκής ολική ανικανότητα προς εργασία κατά τα έτη 2007 έως 2012. Η κρίση αυτή του δικαστηρίου ενισχύεται και από την 3.9.2012 ιατρική έκθεση-γνωμάτευση της , χειρούργου, αναφέρεται, αναφορικά με την κατάσταση της υγείας του ενάγοντος, ότι «…καρκίνος νεφρού, καλού σταδίου και καλής προγνώσεως αντιμετωπισθείς με ριζική επέμβαση το 2007, χωρίς στοιχεία ενδεικτικά ενεργού νόσου και ανικανότητας προς εργασία μέχρι σήμερα…». Με βάση τα παραπάνω συμπεραίνεται ότι επήλθε ίαση της προαναφερόμενης ασθένειας, με την έννοια ότι ο ενάγων μετά την άνω νεφρεκτομή δεν εμποδίζεται να ασκήσει τις καθημερινές δραστηριότητες του συμπεριλαμβανομένης της βιοποριστικής εργασίας και επομένως, παραμένει ενεργής η υποχρέωση του να συνεχίσει να καταβάλλει τα ασφάλιστρα στην εναγομένη εταιρία, αφού από το περιεχόμενο των άρθρων 2 και 3 του παραρτήματος Β’ της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης, όπως ερμηνεύονται με βάση τις διατάξεις των άρθρων 173 και 200 ΑΚ. σαφώς συνάγεται ότι σε περίπτωση άρσης της διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε ιάσεώς της ως άνω ασθένειας, όπως συνέβη στην προκείμενη περίπτωση, ενεργοποιείται η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων από τον ασφαλισμένο. Αφού, ο ενάγων δεν νοσεί από τον προαναφερθέντα χρόνο από ενεργή νόσο του καρκίνου, δεν συντρέχει έκτοτε περίπτωση εφαρμογής του όρου απαλλαγής του από την πληρωμή ασφαλίστρων και συνακόλουθα, οφείλει να συνεχίσει να καταβάλλει τα ασφάλιστρα στην εναγομένη.
Μετά ταύτα το Πρωτοβάθμιο δικαστήριο που απέρριψε την αγωγή ως ουσία αβάσιμη δεν έσφαλε περί την εφαρμογή του νόμου και την εκτίμηση των αποδείξεων και ως εκ τούτου εφόσον δεν υπάρχει άλλος λόγος προς έρευνα, η έφεση πρέπει να απορριφθεί στο σύνολο της ως κατ’ ουσίαν αβάσιμη και να καταδικασθεί ο εκκαλών, λόγω της ήττας του, στα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητου του παρόντος βαθμού δικαιοδοσίας (άρθρ. 176, 183, 191 παρ. 2 ΚΠολΔ), όπως ορίζεται ειδικότερα στο διατακτικό. Τέλος, πρέπει να διαταχθεί η εισαγωγή του κατατεθέντος για τη συζήτηση της έφεσης παραβόλου των εκατόν πενήντα (150,00) ευρώ στο δημόσιο ταμείο.
ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ
ΔΙΚΑΖΕΙ αντιμωλία των διαδίκων την υπό κρίση έφεση.
ΔΕΧΕΤΑΙ τυπικά και ΑΠΟΡΡΙΠΤΕΙ κατ’ ουσίαν την έφεση.
ΕΠΙΒΑΛΛΕΙ στον εκκαλούντα τα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητης του παρόντος βαθμού δικαιοδοσίας, τα οποία ορίζει στο ποσό των επτακοσίων (700,00) ευρώ.
ΔΙΑΤΑΣΣΕΙ την εισαγωγή στο Δημόσιο Ταμείο του ποσού των εκατόν πενήντα (150,00) ευρώ, που κατατέθηκε για τη συζήτηση της έφεσης του (αριθ. ./2019 e- παράβολο).
ΚΡΙΘΗΚΕ και αποφασίστηκε στην Αθήνα, στις 12/3/2021, δημοσιεύτηκε δε σε έκτακτη, δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριο του, στις 29/4/2021, χωρίς να παρίστανται οι διάδικοι και οι
πληρεξούσιοι δικηγόροι τους.
Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ
Κρίθηκε και αποφασίσθηκε στην Αθήνα στις 12 Μαρτίου 2021.
Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ
Δημοσιεύθηκε δε σε έκτακτη, δημόσια συνεδρίαση, στο ακροατήριο του, μετεχόντων στη σύνθεση, με Πρόεδρο την Πρόεδρο Εφετών, Ιωάννα Βρεττού, με μέλη τους Εφέτες, Χριστίνα Ρωμέση και Στέφανο Γρηγόριο Φετζιάν (λόγω μετακίνησης της Ολυμπίας Κορέα – Εφέτη- Εισηγήτριας) και με την παρουσία του Γραμματέως Μαρίνου Κλουβάτου. στις 29 Απριλίου 2021, χωρίς να παρίστανται οι διάδικοι και οι πληρεξούσιοι δικηγόροι τους.
Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ
