Η παροχή της απαλλαγής από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, ήτοι η σε είδος παροχή της ασφάλισης άνευ καταβολής ασφαλίστρων, έπρεπε να παρασχεθεί άμεσα μεν, αφού η ΔΟΑ ήταν απότοκος «σοβαρών ασθενειών», πλην όμως όχι απεριορίστως, ήτοι ισοβίως και άνευ ετέρου τινός, διότι η ένδικη ασφαλιστική σύμβαση, κατά το εν προκειμένω κρίσιμο μέρος της, διαμορφώθηκε ως ασφάλιση ζημίας, με συγκεκριμένη ασφαλιστική κάλυψη, ώστε, προς καταβολή του εξεταζόμενου ασφαλίσματος, να πρέπει να εξακολουθεί η ασφαλιστική περίπτωση, ήτοι η ΔΟΑ. Από τους όρους του Παραρτήματος Β΄, ερμηνευόμενους υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, με αναζήτηση δηλαδή της αληθινής βούλησης των μερών, χωρίς προσήλωση στις λέξεις και με βάση τις αρχές της καλής πίστης και των συναλλακτικών ηθών, σαφώς συνάγεται ότι α) η εφεσίβλητη ασφαλιστική εταιρία ανέλαβε την υποχρέωση να απαλλάσσει τον εκκαλούνται ασφαλισμένο της από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση εκδηλώσεις οποιασδήποτε σοβαρής ασθένειας από τις οριζόμενες στον κατάλογο του άρθρου 1 υπ’ αριθ. ΙΙ του ως άνω Παραρτήματος και β) σε περίπτωση ιάσεως της ως άνω σοβαρής ασθενείας, γεγονός το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στην ασφαλιστική, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, από την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος και εν προκειμένου η εφεσίβλητη η ασφαλιστική εταιρία βαρύνεται σε κάθε περίπτωση, δηλαδή, ακόμη και στην περίπτωση ιάσεως της σοβαρής ασθενείας με την εκπλήρωση της παροχής της, ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως και το έτερο μέρος απαλλάσσεται στο διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του, ήταν την καταβολή του προβλεπομένου ασφαλίστρου, δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλομένου μέρους, δεν μπορεί να γίνει δεκτή, καθώς αντίκειται στο σκοπό της ερμηνευόμενης συμβάσεως, που συναρτά την καταβολή της παροχής της εκκαλούσας ασφαλισμένης σε αμφότερες τις προβλεπόμενες ασφαλιστικές περιπτώσεις δηλαδή τόσο επέλευσης της ανικανότητας όσο και της ασθένειας, με τον διαρκή χαρακτήρα των καταστάσεων αυτών, εξαιτίας των οποίων οι ασφαλισμένος περιέρχεται σε μόνιμη αδυναμία να ασκήσει απρόσκοπτα τη δραστηριότητά του που θα του αποφέρει τα απαραίτητα εισοδήματα για να καλύψει τις βιοτικές ανάγκες του, συμπεριλαμβανομένης της υποχρέωσής του για πληρωμή των ασφαλίστρων. Εξάλλου η υποβολή του ασφαλισμένου σε τακτικούς κλινικοεργαστηριακούς ελέγχους πραγματοποιείται βάσει τους ισχύοντος διεθνώς πρωτοκόλλου και για λόγους έγκαιρης ανίχνευσης μεταστάσεων ή υποτροπών, αφού οι πιθανότητες αυτές είναι αυξημένες σε όσους έχουν διαγνωστεί ότι πάσχουν από καρκίνο.
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
ΤΑΚΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ
15° ΤΜΗΜΑ
Αριθμός απόφασης 3590/2023
ΤΟ ΤΡΙΜΕΛΕΣ ΕΦΕΤΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ
Συγκροτήθηκε από τους Δικαστές Ευσέβεια Λιακοπούλου, Πρόεδρο Εφετών, Αικατερίνη Σπηλιωτοπούλου, Εφέτη, Ουρανία- Αικατερίνη Κώτσιου, Εφέτη-Εισηγήτρια, πού ορίστηκαν από το Τριμελές Συμβούλιο Διεύθυνσης του Εφετείου Αθηνών και από τη Γραμματέα Ελένη Λιάσκου.
Συνεδρίασε δημόσια στο ακροατήριό του, στις 12 Ιανουάριου 2023, για να δικάσει την υπόθεση μεταξύ:
Του εκκαλούντος: … του … κατοίκου … Αττικής, επί της οδού … αριθμός … με Α.Φ.Μ. …, ο οποίος παραστάθηκε δια του πληρεξουσίου δικηγόρου του Δημητρίου Γεωργιόπουλου (Α.Μ. Δ.Σ. Αθηνών 17375), βάσει δηλώσεις του άρθρου 242 παρ. 2 ΚΠολΔ.
Της εφεσιβλήτου: ανώνυμης ελληνικής εταιρείας ασφαλειών με την επωνυμία «Η ΕΘΝΙΚΗ», νομίμως εκπροσωπούμενης, που εδρεύει στην Αθήνα, επί της οδού ., αριθμοί ., με Α.Φ.Μ. …, η οποία παραστάθηκε δια της πληρεξούσιας δικηγόρου της Δέσποινας Γρυσμπολάκη (ΑΛΙ. Δ.Σ. 19893), βάσει δηλώσεως του άρθρου 242 παρ. 2 ΚΠολΔ.
Ο ενάγων και ήδη εκκαλών με την ενώπιον του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών και κατά της ήδη εφεσιβλήτου, από 14-04-2020 (αριθμ. εκθ. κατ. ./25-05-2020). αγωγή του και για τους λόγους που περιέχονται σε αυτή ζήτησε τα αναφερόμενα στο αιτητικό της. Επί της αγωγής αυτής εκδόθηκε η υπ’ αριθμόν 1748/2021 οριστική απόφαση του ως άνω Δικαστηρίου που απέρριψε αυτή. Κατά της απόφασης αυτής, ο εκκαλών άσκησε την από 08-09-2021 (αριθμ. εκθ. κατ. στο εκδόν δικαστήριο ./10-09-2021), έφεσή του απευθυνόμενη προς το Δικαστήριο τούτο και για τους λόγους που περιέχονται σε αυτή ζήτησε τα αναφερόμενα στο αιτητικό της.
Επί της εφέσεως αυτής, που έλαβε αριθμό πράξεως προσδιορισμού δικασίμου ./10-09-2021 στο δευτεροβάθμιο Δικαστήριο τούτο, ορίσθηκε δικάσιμος η αναφερόμενη στην αρχή της παρούσας, κατά την οποία εκφωνήθηκε η υπόθεση από τη σειρά του οικείου πινακίου και παραστάθηκαν οι διάδικοι όπως πιο πάνω σημειώνεται.
Οι πληρεξούσιοι δικηγόροι των διαδίκων δεν εμφανίσθηκαν στο ακροατήριο, αλλά κατέθεσαν τις από 05-01-2023 και 11-01-2023 αντίστοιχα μονομερείς δηλώσεις του άρθρου 242 παρ. 2 ΚΠολΔ, που παρέδωσαν εμπρόθεσμα στην αρμόδια Γραμματέα και προκατέθεσαν τις από 10-01-2023 και 11-01-2023 αντίστοιχα, έγγραφες προτάσεις τους.
ΑΦΟΥ ΜΕΛΕΤΗΣΕ ΤΗ ΔΙΚΟΓΡΑΦΙΑ
ΣΚΕΦΘΗΚΕ ΚΑΤΑ ΤΟ ΝΟΜΟ
Η κρινόμενη από 08-09-2021 (αριθμ. εκθ. κατ. ./10-09- 2021) έφεσή του, ηττηθέντος πρωτοδίκως, ενάγοντος κατά της υπ’ αριθμόν 1748/2021 οριστικής αποφάσεως του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών, που εκδόθηκε αντιμωλία των διαδίκων κατά την τακτική διαδικασία αρμοδίως φερόμενη ενώπιον του Δικαστηρίου τούτου (άρθρο 19 ΚΠολΔ), ασκήθηκε νομότυπα και εμπρόθεσμα, σύμφωνα με τις διατάξεις των άρθρων 495 επ., 511, επ., 513 επ. 518 ΚΠολΔ, δεδομένου ότι: α) η εκκαλούμενη απόφαση επιδόθηκε στον ενάγοντα και ήδη εκκαλούντα στις 15-07-2021, όπως προκύπτει από την κατ’ άρθρο 139 παρ. 3 ΚΠολΔ σημείωση του δικαστικού επιμελητή στο Εφετείο Αθηνών . επί του αντιγράφου της επιδοθείσας απόφασης, η δε έφεση ασκήθηκε δια της καταθέσεως του σχετικού δικογράφου στη γραμματεία του πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου στις 10-09-2021 (και έλαβε αριθμό ./2021), ήτοι εντός της τριακονθήμερης προθεσμίας από της επιδόσεως της αποφάσεως αυτής, σύμφωνα με τα άρθρα 495 επ., 511 επ. παρ. 1,518 παρ. 1 και 147 παρ. 2 ΚΠολΔ και β) για το παραδεκτό της, ο εκκαλών, κατά την άσκηση της, όπως προκύπτει από την έκθεση καταθέσεως της αρμοδίου γραμματέως του πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου, κατέθεσε το προβλεπόμενο από το άρθρο 495 παρ. 3 Αγ ΚΠολΔ παράβολο ύψους 150 ευρώ (υπ’ αριθμ. … ε-παράβολο). Πρέπει επομένως να γίνει τυπικά δεκτή και να ερευνηθεί, κατά την ίδια διαδικασία το παραδεκτό και βάσιμο των λόγων της (άρθρα 533 παρ. 1 ΚΠολΔ).
Ο ήδη εκκαλών, με την από 14-04-2020 (αριθ. εκθ. κατ. ./25-05-2020) αγωγή του, την οποία απηύθυνε ενώπιον του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών κατά της ήδη εφεσίβλητης ισχυρίσθηκε ότι ενώ βάσει όρου της συναφθείσας μεταξύ αυτού, ως λήπτη και ασφαλιζόμενου και της εναγόμενης σύμβασης ασφάλισης ζωής, μετά την επέλευση της περιγραφόμενης στην αγωγή, συνιστάμενης σε ασθένεια ασφαλιστικής περίπτωσης, όφειλε αυτή να τον απαλλάξει εφεξής από την καταβολή ασφαλίστρων, η εναγόμενη αντισυμβατικά και αντίθετα με την καλή πίστη και τα συναλλακτικά ήθη, μετά την αρχική ενεργοποίηση του όρου, αιτήθηκε την εφεξής καταβολή ασφαλίστρων. Με βάση το ιστορικό αυτό ζήτησε, κατά τη δέουσα εκτίμηση των αιτημάτων της αγωγής, να αναγνωρισθεί α) ότι η ασφαλιστική σύμβαση είναι ισχυρή, συμπεριλαμβανομένων και των περιεχομένων στα παραρτήματα όρων ως και η υποχρέωση της εναγομένης να απαλλάξει αυτόν από την 04-06-2021 και εφόρου ζωής του από την καταβολή ασφαλίστρων και β) η υποχρέωση της εναγόμενης στην καταβολή προς τον ενάγοντα του αχρεωστήτως καταβληθέντος από αυτόν ποσού των 1.912,32 ευρώ για ασφάλιστρα, καταδικαζόμενης αυτής ταυτοχρόνως στην καταβολή της δικαστικής δαπάνης του. Επί της αγωγής αυτής εκδόθηκε η εκκαλούμενη υπ’ αριθμόν 1748/2021 οριστική απόφαση ταυ Δικαστηρίου αυτού (Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών), που απέρριψε την αγωγή. Κατά της αποφάσεως αυτής παραπονείται με την κρινόμενη έφεση και τους λόγους που διαλαμβάνονται σε αυτή ο εκκαλών για εσφαλμένη ερμηνεία και εφαρμογή του νόμου για κακή εκτίμηση των αποδείξεων, επιδιώκοντας την εξαφάνισή της ώστε να γίνει δεκτή η αγωγή του.
Από τις διατάξεις των άρθρων 1 παρ. 1, 2, 9 παρ.1 και 27 παρ.1 του Ν. 2496/1997 συνάγεται ότι με την ασφαλιστική σύμβαση, που αποδεικνύεται με έγγραφο εκδιδόμενο από τον ασφαλιστή, η ασφαλιστική επιχείρηση (ασφαλιστής) αναλαμβάνει την υποχρέωση να καταβάλει, έναντι ασφαλίστρου, στο συμβαλλόμενο της (λήπτη της ασφαλίσεως) ή σε τρίτο, παροχή (ασφάλισμα) σε χρήμα ή, εφόσον υπάρχει ειδική συμφωνία, άλλη παροχή σε είδος, όταν επέλθει το περιστατικό από το οποίο συμφωνήθηκε να εξαρτάται η υποχρέωσή της (ασφαλιστική περίπτωση). Λήπτης της ασφάλισης είναι το πρόσωπο που καταρτίζει την ασφαλιστική σύμβαση με τον ασφαλιστή. Ασφαλισμένος δε, είναι το πρόσωπο που σχετίζεται με την ασφάλιση, αφού αυτή δικό του κίνδυνο αφορά. Ειδικότερα, είναι το πρόσωπο του οποίου το συμφέρον απειλείται από τον κίνδυνο (στις ασφαλίσεις ζημιών) ή το πρόσωπο τη ζωή ή την υγεία του οποίου αφορά η ασφάλιση (στις ασφαλίσεις προσώπων). Κατά κανόνα οι ιδιότητες του λήπτη της ασφάλισης και του ασφαλισμένου συμπίπτουν στο ίδιο πρόσωπο (ΑΠ 427/2021, ΤρΝομΠλ Νόμος). Περαιτέρω, από τις διατάξεις των αρ. 1 επ., 7, 27, 31 και 32 ν. 2496/1997, προκύπτει, ότι με τη σύμβαση της ασφάλισης, ο ασφαλιστής υποχρεούται αντί ασφαλίστρου να αποζημιώσει τις απώλειες ή ζημίες, οι οποίες ενδέχεται να συμβούν στον ασφαλιζόμενο από ορισμένα τυχαία ή ανώτερος βίας περιστατικά ή ασθένειες, οι οποίες δεν υπήρχαν ή υπήρχαν, αλλά ο ασφαλισμένος δικαιολογημένα αγνοούσε την ύπαρξή τους, κατά τη σύναψη της σύμβασης. Όπως, δε, προκύπτει από τη διάταξη του αρ. 7 παρ. 7 του ως άνω νόμου, η ασφαλιστική αποζημίωση καθίσταται ληξιπρόθεσμη και απαιτητή, όταν πραγματοποιηθεί ο ασφαλιστικός κίνδυνος, ήτοι επέλθει η ζημία, προς κάλυψη της οποίας έχει συνομολογηθεί η ασφαλιστική σύμβαση, οπότε ο ασφαλιστής υποχρεούται να καταβάλει το ασφάλισμα, χωρίς υπαίτια καθυστέρηση. Ειδικότερα, στην ασφάλιση προσώπων το ασφάλισμα συνίσταται, είτε στην καταβολή ορισμένου χρηματικού ποσού εφάπαξ ή σε περιοδικές προσόδους (ασφάλιση ποσού), είτε στην αποκατάσταση συγκεκριμένης οικονομικής ζημίας, που προήλθε εξαιτίας ασθένειας ή ατυχήματος του ασφαλισμένου (ΑΠ 342/2022, ΤρΝομΠλ Νόμος). Ακόμα, με κριτήριο τη μορφή της ασφαλιστικής κάλυψης, η ασφάλιση διακρίνεται σε ασφάλιση ζημίας, όταν υπάρχει συγκεκριμένη ασφαλιστική κάλυψη, και σε ασφάλιση ποσού, όταν υπάρχει αφηρημένη ασφαλιστική κάλυψη. Ειδικότερα, στην ασφάλιση ζημίας, σκοπός είναι η αποκατάσταση της συγκεκριμένης εκείνης ζημίας, που προκλήθηκε από την πραγματοποίηση του ασφαλισμένου κινδύνου (άρθρα 1 και 11 §1 ν. 2496/1997), ήτοι η ασφαλιστική κάλυψη έχει συγκεκριμένη μορφή, ώστε το ασφάλισμα να συνίσταται στην αποκατάσταση της ζημίας της περιουσίας, που συμφωνήθηκε ότι θα καλύπτεται, όταν επέλθει η ασφαλιστική περίπτωση, μέχρι του τυχόν σύμφωνη μενού ορίου της ευθύνης του ασφαλιστή, ήτοι μέχρι του ασφαλιστικού ποσού. Στην ασφάλιση ποσού) (-προσώπων), η ασφαλιστική κάλυψη έχει αφηρημένη μορφή, ώστε το ασφάλισμα, που προσδιορίζεται στην ασφαλιστική σύμβαση, να καταβάλλεται από τον ασφαλιστή στον δικαιούχο του ασφαλίσματος, σε περίπτωση πραγματοποίησης του κινδύνου, ανεξάρτητα από το αν η επέλευση του κινδύνου προκάλεσε ζημία- κυριότερη μορφή ασφάλισης ποσού είναι η ασφάλιση ζωής ιδίου ή τρίτου προσώπου κατά του κινδύνου θανάτου ή επιβίωσης (άρθρα 28-30 ν. 2496/1997). Η ασφάλιση ζημίας, με τη μορφή συγκεκριμένης ασφαλιστικής κάλυψης, καλύπτει -κατά κανόνα- περιουσιακούς κινδύνους και -κατ’ εξαίρεση- προσωπικούς κινδύνους, ενώ η ασφάλιση ποσού, με την αφηρημένη ασφαλιστική κάλυψη, καλύπτει μόνον προσωπικούς κινδύνους. Οι ασφαλίσεις προσωπικών κινδύνων, όταν αυτές αφορούν σε ατυχήματα αλλά και σε ασθένειες, αποτελούν συνδυασμό αφηρημένης και συγκεκριμένης ασφαλιστικής κάλυψης, για αυτό μπορούν δε να χαρακτηριστούν ως μικτές μορφές ασφάλισης (βλ. Χατζηνικολάου- Αγγελίδου Ράνια, Ιδιωτικό ασφαλιστικό δίκαιο, ε’ έκδοση, αναθεωρημένη. 2017, σελ. 34-38). Εν προκειμένω, από τη νομίμως επικαλούμενη και προσκομιζόμενη από την ήδη εφεσίβλητη (εναγόμενη) υπ’ αριθμόν ./05-11-2020 ένορκη βεβαίωση του . ενώπιον της Ειρηνοδίκη Αθηνών, η οποία λήφθηκε επιμελεία αυτής (εναγόμενης) μετά από νομότυπη και εμπρόθεσμη κλήτευση του αντιδίκου της – ενάγοντας, όπως προκύπτει από την υπ’ αριθμόν .Β/02-11-2020 έκθεση επιδόσεως του δικαστικού επιμελητή της περιφέρειας του Εφετείου Αθηνών με έδρα το Πρωτοδικείο Αθηνών . (άρθρο 422 παρ. 1 ΚΠολΔ) και από όλα τα νομίμως επικαλούμενα και προσκομιζόμενα από τους διαδίκους έγγραφα, καθώς και από τα έγγραφα που προσκομίζουν μετ’ επικλήσεως οι διάδικοι το πρώτον ενώπιον αυτού του δικαστηρίου, χωρίς πρόθεση στρεψοδικίας ή βαριάς αμέλειας (άρθρο 529 παρ. 2 ΚΠολΔ) υποδεικνύονται τα ακόλουθα πραγματικά περιστατικά: μεταξύ αφενός της εναγόμενης, ως ασφαλίστριας, αφετέρου του ενάγοντας ως λήπτη της ασφάλισης και ασφαλισμένου, συνήφθη σύμβαση ασφάλειας ζωής, σχετικώς εκδοθέντος του με αριθμό … ασφαλιστηρίου. Ειδικότερα, ως ασφαλιζόμενο ποσό ορίσθηκε το ποσό των 3.000 ευρώ, καταβλητέο σε περίπτωση θανάτου του ενάγοντος, ενώ ως καλύψεις ορίσθηκαν α) η βασική ασφάλιση ζωής, με ετήσιο ασφάλιστρο ποσού 73,18 ευρώ και ισόβια διάρκεια, β) η απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων, με ετήσιο ασφάλιστρο ποσού 65 ευρώ και διάρκεια οριζόμενη στο «παράρτημα Β» της σύμβασης, γ) το προσωπικό ατύχημα, με ετήσιο ασφάλιστρο ποσού 32 ευρώ και διάρκεια οριζόμενη] στο «παράρτημα II» της σύμβασης, δ) το τροχαίο ατύχημα, με ετήσιο ασφάλιστρο ποσού ύψους 24,80 ευρώ και διάρκεια οριζόμενη στο «παράρτημα Η» της σύμβασης, ε) τα ιατροφαρμακευτικά έξοδα, με ετήσιο ασφάλιστρο 14 ευρώ και διάρκεια οριζόμενη στο «παράρτημα Η» της σύμβασης και στ) και τα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης, με ετήσιο ασφάλιστρο ποσού 784,56 ευρώ και διάρκεια οριζόμενη στο «παράρτημα Δ». Το παράρτημα Β, που ρυθμίζει την ασφαλιστική κάλυψη της απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων, σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σε περίπτωση σοβαρής ασθένειας, κατά τόπους ορίζει τα ακόλουθα: «Μ’ αυτό το παράρτημα, που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Ζωής, η Ανώνυμη Ελληνική Εταιρία Γενικών Ασφαλίσεων “Η ΕΘΝΙΚΗ” δηλώνει τα εξής: Α. Δέχεται την αίτηση του συμβαλλόμενου με το ασφαλιστήριο ζωής και αναλαμβάνει την υποχρέωση να τον απαλλάξει από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων της βασικής ασφάλισης ζωής και των παραρτημάτων της, πλην του παραρτήματος Ζ, σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος πάθει α) διαρκή ολική ανικανότητα από ασθένεια ή ατύχημα ή β) μία εκ των σοβαρών ασθενειών. Άρθρο 1ο: Ι. Διαρκής Ολική Ανικανότητα: Διαρκής Ολική Ανικανότητα θεωρείται η για ένα (1) τουλάχιστον χρόνο από τότε που θα αναγγελθεί εγγράφω ς στην εταιρία διαρκής και ολοκληρωτική ανικανότητα του ασφαλισμένου, είτε από ασθένεια, είτε από ατύχημα, να εκτελέσει την εργασία που έκανε πριν πάθει την ανικανότητα ή κάθε άλλη εργασία ανάλογη με τη μόρφωση, την εκπαίδευση και πείρα με την προϋπόθεση ότι το ασφαλιστήριο ζωής και το παρόν παράρτημα θα βρίσκονται τότε σε πλήρη ισχύ. Πάντως διαρκής ολική ανικανότητα θεωρούνται οπωσδήποτε οι παρακάτω περιπτώσεις: α) η αθεράπευτη απώλεια της χρήσης και των δύο χεριών ή και των δύο ποδιών ή ενός χεριού και ενός ποδιού, β) η αθεράπευτη απώλεια της όρασης και των δύο οφθαλμών ή η απώλεια της όρασης ενός οφθαλμού και ενός ποδιού ή και χεριού. Στις πιο πάνω περιπτώσεις (α) και (β) η διαρκής ολική ανικανότητα αναγνωρίζεται αμέσως, ΙΙ. ΣΟΒΑΡΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ: Ως σοβαρές ασθένειες ορίζονται και συμφωνούνται οι εξής: 1. ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ: ορίζεται η πλήρης απόφραξη μίας ή περισσότερων στεφανιαίων αρτηριών η οποία προκαλεί νέκρωση ενός τμήματος του καρδιακού μυός. Η διάγνωση πρέπει να βασίζεται στο καθένα ξεχωριστά και στα τρία κριτήρια: α) ιστορικό στηθαγχικού πόνου, β) ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα σχετικά με το έμφραγμα του μυοκαρδίου, γ) αύξηση των καρδιακών ενζύμων. 2 Η εγχείρηση by pass συνεπεία στεφανιαίας νόσου…, 3) εγκεφαλικό επεισόδιο,.., 4) καρκίνος.., 5) νεφρική ανεπάρκεια. Αρθρο 2° I. Απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων: Η εταιρία απαλλάσσει τον συμβαλλόμενο από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων αν ο ασφαλισμένος πάθει διαρκή ολική ανικανότητα ή κάποια από τις σοβαρές ασθένειες (άρθρο 1) και εφόσον η ασφάλεια βρίσκεται σε πλήρη ισχύ. Τα ασφάλιστρα που καταβλήθηκαν και αφορούσαν στο διάστημα από την ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας (άρθρο 3) μέχρι την ημερομηνία αναγνώρισης επιστρέφονται. Σε περίπτωση που έχει αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου πρέπει να επαναληφθεί η καταβολή των ασφαλίστρων και σε αντίθετη περίπτωση εφαρμόζονται οι Γενικοί Όροι του ασφαλιστηρίου ζωής. II. ΕΠΙΠΤΏΣΕΙΣ ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ: Η απαλλαγή από περαιτέρω καταβολή ασφαλίστρων λόγω διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας του ασφαλισμένου δεν μειώνει με κανένα τρόπο τα δικαιώματα που πηγάζουν από τους όρους της βασικής ασφάλισης ζωής (χορήγηση δανείων, εξαγορά κ.λ.π.) καθώς και τους όρους των παραρτημάτων της. Επίσης σε καμία περίπτωση δεν μπορούν να τροποποιηθούν η βασική ασφάλιση ζωής (τιμολόγιο, διάρκεια κ.λ.π.) καθώς και τα παραρτήματά της. Άρθρο 3°: ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ: ο ασφαλισμένος ή ο συμβαλλόμενος έχει την υποχρέωση εντός οκτώ (8) ημερών από τότε που έλαβε γνώση της επέλευσης της ασφαλιστικής περίπτωσης να ειδοποιήσει εγγράφως την εταιρία. Υποχρεούται επίσης να δίνει όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει στοιχεία και έγγραφα που σχετίζονται με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου που του ζητάει η εταιρία. Επίσης είναι υποχρεωμένος να προσκομίσει βεβαίωση από εντεταλμένη αρχή βάσει της οποίας θα αποδεικνύεται το συμβάν. Προς τούτο ο ασφαλισμένος με το παρόν παράρτημα εξουσιοδοτεί την εταιρία να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του. Ο ασφαλισμένος οφείλει επίσης δυο (2) μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του. Άρθρο 4° : ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Α’ Το παρόν παράρτημα δεν καλύπτει Ε.Τ. Το ποσοστό της ανικανότητας που προϋπήρχε της ασφάλειας δεν θα προσμετράται κατά την επέλευση άλλης περίπτωσης διαρκούς ανικανότητας. Με αυτό το περιεχόμενο, οι όροι της πρόσθετης ασφαλίσεως απαλλαγής από την πληρωμή ασφαλίστρων του Παραρτήματος ΒΛ της επίδικης συμβάσεως ασφαλίσεως είναι σαφείς ως προς τις υποχρεώσεις των αντισυμβαλλομένων σε περίπτωση επελεύσεως του κινδύνου της διαρκούς ολικής ανικανότητας, αφού η μεν ασφαλιστική εταιρεία θα απάλλασσε τον ασφαλισμένο από την καταβολή των ασφαλίστρων μέχρι να αποκατασταθεί η ικανότητά του για εργασία, επιστρέφοντας του και τα ασφάλιστρα που έχουν καταβληθεί από την ημερομηνία αναγγελίας της ανικανότητας μέχρι την ημέρα της αναγνώρισης, ο δε ασφαλισμένος οφείλει να ειδοποιήσει εγγράφως την ασφαλιστική εταιρεία εντός οκτώ (8) ημερών από τότε που έλαβε γνώση της ανικανότητά του, να δώσει όλες τις αναγκαίες πληροφορίες και να υποβάλει τα έγγραφα που σχετίζονταν με τις περιστάσεις και τις συνέπειες της επέλευσης του κινδύνου και επιπλέον δυο μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης, να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητά του. Αντιθέτως ως προς την επέλευση του κινδύνου της προσβολής του ασφαλισμένου από σοβαρή ασθένεια υφίσταται ασάφεια που χρήζει ερμηνείας από το Δικαστήριο ως προς την απαλλαγή του ασφαλισμένου και συγκεκριμένα αν η προσβολή του ασφαλισμένου από σοβαρή ασθένεια επιφέρει την απαλλαγή του από την υποχρέωση καταβολής των ασφαλίστρων για όλη τη διάρκεια ισχύος του ασφαλιστηρίου, χωρίς άλλες προϋποθέσεις και χωρίς να υποβάλλεται σε ετήσιο επανέλεγχο αφού δεν είναι δυνατή η ίαση αυτών των σοβαρών ασθενειών, όπως δηλαδή ισχυρίζεται ο εκκαλών με λόγο της εφέσεως ή αν – όπως ισχύει στις περιπτώσεις της διαρκούς ολικής ανικανότητας – προβλέπεται η ενεργοποίηση της υποχρέωσης καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση ιάσεως της σοβαρής ασθένειας, όπως υποστηρίζει η εφεσίβλητη και έκρινε το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο με την εκκαλούμενη απόφαση. Η ασάφεια αυτή οφείλεται στην διατύπωση της τρίτης παραγράφου του άρθρου 2 στην οποία προβλέπεται η επανάληψη καταβολής των ασφαλίστρων σε περίπτωση που αποκατασταθεί η ικανότητα του ασφαλισμένου χωρίς να αναφέρεται ρητά και η περίπτωση της ιάσεως της σοβαρής ασθένειας και της τέταρτης παραγράφου του άρθρου 3 στην οποία ορίζεται ότι ο ασφαλισμένος οφείλει κάθε έτος δύο (2) μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ικανότητά του, χωρίς και πάλι να υπάρχει ρητή πρόβλεψη για υποβολή ιατρικής έκθεσης σχετικής με την πορεία της σοβαρής ασθένειας. Από τους προαναφερόμενους, λοιπόν, όρους του Παραρτήματος Β’, ερμηνευόμενους υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, με αναζήτηση δηλαδή της αληθινής βούλησης των μερών, χωρίς προσήλωση στις λέξεις και με βάση τις αρχές της καλής πίστης και των συναλλακτικών ηθών, σαφώς συνάγεται ότι: α) η εφεσίβλητη ασφαλιστική εταιρία ανέλαβε την υποχρέωση να απαλλάσσει τον εκκαλούντα-ασφαλισμένο της από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση εκδηλώσεως οποιασδήποτε σοβαρής ασθένειας από τις οριζόμενες στον κατάλογο του άρθρου 1 υπ’ αριθ. ΙΙ. του ως άνω Παραρτήματος και β) σε περίπτωση ιάσεως της ως άνω σοβαρής ασθενεί ας, γεγονός το οποίο ο ασφαλισμένος υποχρεούται να γνωστοποιήσει στην ασφαλιστική, ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων. Αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος και εν προκειμένω η εφεσίβλητη – ασφαλιστική εταιρία βαρύνεται σε κάθε περίπτωση, δηλαδή, ακόμη και στην περίπτωση ιάσεως της σοβαρής ασθένειας με την εκπλήρωση της παροχής της, ήτοι την παροχή ασφαλιστικής καλύψεως και το έτερο μέρος απαλλάσσεται στο διηνεκές από την υποχρέωση εκπληρώσεως της αντιπαροχής του, ήτοι την καταβολή του προβλεπομένου ασφαλίστρου, δικαιούμενο σε λήψη όλων των οφειλομένων συμβατικών παροχών του αντισυμβαλλόμενου μέρους ή δεν μπορεί να γίνει δεκτή, καθώς αντίκειται στο σκοπό της ερμηνευόμενης συμβάσεις, που συναρτά την καταβολή της παροχής της εκκαλούσας – ασφαλισμένης σε αμφότερες τις προβλεπόμενες ασφαλιστικές περιπτώσεις, δηλαδή τόσο επέλευσης της ανικανότητας όσο και της ασθένειας, με τον διαρκή χαρακτήρα των καταστάσεων αυτών, εξαιτίας των οποίων ο ασφαλισμένος περιέρχεται σε μόνιμη αδυναμία να ασκήσει απρόσκοπτα την δραστηριότητά του που θα του αποφέρει τα απαραίτητα εισοδήματα, για να καλύψει τις βιοτικές ανάγκες του συμπεριλαμβανομένης της υποχρέωσής του για πληρωμή των ασφαλίστρων. Αντίθετο συμπέρασμα δεν μπορεί να εξαχθεί από την γραμματική διατύπωση της τρίτης παραγράφου του άρθρου 2 και της τέταρτης παραγράφου του άρθρου 3, στις οποίες, όπως προαναφέρθηκε, δεν έχει τεθεί και η περίπτωση της σοβαρής ασθένειας αλλά μόνον της ανικανότητας για την ενεργοποίηση εκ νέου της υποχρέωσης καταβολής ασφαλίστρων από τον ασφαλισμένο (άρθρο 2 παρ.3) και του ετήσιου επανελέγχου του ασφαλισμένου από την ασφαλιστική ώστε να διαπιστωθεί αν εξακολουθεί να συντρέχει ο λόγος απαλλαγής του από την πληρωμή των ασφαλίστρων (άρθρο 3 παρ. 4), καθώς: α) ως προς την τρίτη παράγραφο του άρθρου 2, η σοβαρή ασθένεια έχει παραλειφθεί και στην δεύτερη παράγραφο του ίδιου άρθρου που προβλέπει την επιστροφή των καταβληθέντων ασφαλίστρων του χρονικού διαστήματος από την ημερομηνία αναγγελίας στην ασφαλιστική μέχρι την ημερομηνία της αναγνώρισης της από αυτήν, η οποία (επιστροφή) όπως συνάγεται από την αληθινή βούληση των μερών και τις αρχές της καλής πίστης και των συναλλακτικών ηθών, ισχύει και για την περίπτωση της σοβαρής ασθένειας, παρότι γίνεται αναφορά μόνον σε αναγγελία της ανικανότητας και β) ως προς την τελευταία παράγραφο του άρθρου 3, η υποχρέωση του ασφαλισμένου καθιερώνεται και στην περίπτωση της σοβαρής ασθένειας του, όπως προκύπτει ευθέως από τον τίτλο που φέρει το άρθρο, ήτοι «Υποχρεώσεις σε περίπτωση διαρκούς ολικής ανικανότητας ή σοβαρής ασθένειας». Αλλωστε αν αρκούσε η προσβολή του ασφαλισμένου από κάποια από τις οριζόμενες στην σύμβαση σοβαρές ασθένειες για να απαλλαγεί εις το διηνεκές από την υποχρέωση πληρωμής ασφαλίστρων, δεν θα υπήρχε οποιοσδήποτε λόγος να περιληφθεί και η περίπτωση της σοβαρής ασθένειας στον τίτλο του άρθρου 3 του Παραρτήματος «ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΡΚΟΥΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ Ή ΣΟΒΑΡΗΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ», αφού αν ευσταθούσε αυτή η εκδοχή, ο ασφαλισμένος δεν θα είχε καμία υποχρέωση έναντι της ασφαλιστικής σε περίπτωση νοσήσεως του από σοβαρή ασθένεια. Συνεπώς το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο που ερμηνεύοντας τους ως άνω όρους δέχθηκε ότι σε περίπτωση ιάσεως της σοβαρής ασθένειας της ασφαλισμένης, γεγονός το οποίο η ασφαλισμένη όφειλε να γνωστοποιήσει στην ασφαλιστική εταιρεία μέσω της προσκομιδής σχετικής ιατρικής έκθεσης, θα ενεργοποιείτο εκ νέου η υποχρέωση καταβολής των ασφαλίστρων ορθώς ερμήνευσε το νόμο και εκτίμησε τις αποδείξεις, απορριπτομένου ως αβάσιμου του σχετικού λόγου της εφέσεως. Από τα ίδια ως άνω αποδεικτικά μέσα προέκυψε ότι η μεταξύ των διαδίκων σύμβαση εξελίσσεται έως και σήμερα. Στις 04-06-2016, ο ενάγων υπέστη οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου προσθίου τοιχώματος (στεφανιαία νόσος δύο αγγείων), εισήχθη δε στο νοσοκομείο …, όπου στις 07-06-2016 υποβλήθηκε σε αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent στις στενώσεις της περισπωμένης αρτηρίας. Έλαβε εξιτήριο στις 10-06-2016 με οδηγίες και υπό φαρμακευτική αγωγή, ενώ του χορηγήθηκε και αναρρωτική άδεια διάρκειας ενός (1) μηνός. Αφού ο ενάγων υπέστη έμφραγμα του μυοκαρδίου, επήλθε στο πρόσωπό ταυ η ασφαλιστική περίπτωση της «σοβαρής ασθένειας», όπως αυτή ανώτερο» αναλύεται, ώστε, βάσει αυτού, να γεννάται υποχρέωση της εναγόμενης για απαλλαγή από καταβολή ασφαλίστρων. Σε εκτέλεση αυτού, η εναγόμενη δήλωσε σε αυτόν, με το από 16-09-2016 μήνυμα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ότι ενεργοποιήθηκε το παράρτημα Β της σύμβασης έως και τον 6° μήνα του έτους 2017, οπότε θα γίνει επανεξέταση, ενώ του επεστράφη και το ποσό των 935,12 ευρώ εκ των καταβληθέντων ασφαλίστρων. Μετά από το από 11-06-2017 έγγραφο του προϊσταμένου του τομέα αποζημιώσεων της εναγομένης προς τον ενάγοντα, με το οποίο του υπενθύμιζαν την υποχρέωσή του να προσκομίσει τα ζητηθέντα δικαιολογητικά, προκειμένου να ελεγχθεί η κατάσταση της υγείας του και συνεπέκεινα να κριθεί αν θα παραμείνει ενεργοποιημένο το παράρτημα Β της σύμβασης και η απαλλαγή καταβολής ασφαλίστρων, ο τελευταίος προσκόμισε στην εναγόμενη α) την από 12-10-2017 έκθεση δοκιμασίας κοπώσεως, στην οποία αναφέρεται ότι η δοκιμασία διεκόπη στις 10.01 επιτυγχάνοντας μεγίστη κόπωση 101% της προβλεπόμενης συχνότητας, είχε πολύ καλή ανοχή στη δοκιμασία κοπώσεως, πολύ καλή αιμοδυναμική (ινοτρόπος) ανταπόκριση, πέτυχε μέγιστο διπλό γινόμενο, καλή χρσνοτρόπο εφεδρεία, δεν εμφάνισε στηθάγχη, δύσπνοια, αρρυθμία διαταραχές SΤ τόσο στην κόπωση όσο και στην ανάπαυση και το συμπέρασμα της μεγίστης δοκιμασίας κοπώσεως είναι αρνητικό, β) την από 12-10-2017 έκθεση υπερηχογραφήματος σύμφωνα με την οποία οι διαστάσεις των κοιλοτήτων είναι φυσιολογικές, φυσιολογική συστολική πάχυνση των τοιχωμάτων της αριστερός κοιλίας και φυσιολογική συσπαστικότητα των κοιλιών με παρατεταμένη χάλαση της αριστερός κοιλίας, οι βαλβίδες μορφολογικά είναι φυσιολογικές καθώς και η ταχύτητα ροής δια μέσω των βαλβίδων, ο περικαρδιακός χώρος κατά φύση και υπάρχει ηπιώτατη διαρροή από την μιτροειδή βαλβίδα άνευ σημασίας και γ) την από 26-10-2017 ιατρική βεβαίωση του καρδιολόγου ., κατά την οποία ο ενάγων έχει ιστορικό στεφανιαίας νόσου, παρουσίασε το μήνα Ιούνιο του έτους 2016 οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου προσθίου τοιχώματος, υποβλήθηκε σε πρωτογενή αγγειοπλαστική, η συσταλτικότητα της αριστερός κοιλίας είναι ικανοποιητική και η λειτουργικότητά του είναι ΝΥΗΑ ΙΙ. Κατόπιν τούτου, η εναγομένη με το από 16-11-2017 έγγραφο του προϊσταμένου του τμήματος αποζημιώσεων ζωής ενημέρωσε τον ενάγοντα ότι συνεχίζεται η λειτουργία της κάλυψης της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων (παράρτημα Β της σύμβασης) έως 04-06-2018, οπότε θα πρέπει ο ενάγων να προσκομίσει νέα δικαιολογητικά για την κατάσταση της υγείας του, βάσει των οποίων θα επανακρινόταν η συνέχιση ή μη της απαλλαγής του. Για το επόμενο ημερολογιακό έτος (2018) αφού ζητήθηκαν από την εναγομένη σχετικές εξετάσεις ο εναγών προσκόμισε α) την από 01-11- 2018 έκθεση δοκιμασίας κοπώσεως, η οποία ήταν αρνητικήν διεκόπη στα 0930’ επιτυγχάνοντας μεγίστη κόπωση 100% της προβλεπόμενης συχνότητας, με καλή ανοχή στη δοκιμασία κοπώσεως, πολύ καλή αιμοδυναμική (ινοτρόπος) ανταπόκριση, καλή χρονοτρόπο εφεδρεία, δεν εμφάνισε στηθάγχη, δύσπνοια, αρρυθμία διαταραχές SΤ, τόσο στην κόπωση όσο και στην ανάπαυση, β) την από 01-11-2018 έκθεση υπερηχογραφήματος, κατά την οποία οι διαστάσεις των κοιλοτήτων ήταν φυσιολογικές, η μηχανική απόδοση των κοιλιών φυσιολογική, οι βαλβίδες μορφολογικώς φυσιολογικές με φυσιολογική ταχύτητα ροής δια μέσου αυτών, ο περικαρδιακός χώρος κατά φύση, με ηπιώτατη διαρροή από την μιτροειδή βαλβίδα και κατά το συμπέρασμα της έκθεσης παρά το ιστορικό στεφανιαίας νόσου, δεν υπάρχουν ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα, γ) triplex καρδιάς, από το οποίο προέκυψε (ως αναγράφεται ως συμπέρασμα) ότι διαπιστώθηκε φυσιολογικών διαστάσεων αριστερή κοιλία με ήπια συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων και φυσιολογική συνολική συσταλτικότητα καθώς και ότι υπολείπεται ως προς τη συσταλτικότητα το κορυφαίο μεσοκοιλιακό και κατώτερο τοίχωμα και δ) ιατρική βεβαίωση του καρδιολόγου …, κατά την οποία ο εναγών έχει ιστορικό στεφανιαίας νόσου, παρουσίασε το μήνα Ιούνιο του έτους 2016 οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου προσθίου τοιχώματος, υποβλήθηκε σε πρωτογενή αγγειοπλαστική, η συσταλτικότητα της αριστερός κοιλίας είναι ικανοποιητική και η λειτουργικότητα του είναι ΝΥΗΑ II. Κατόπιν τούτου η εναγόμενη με το από 30-04-2018 έγγραφό της ενημέρωσε τον ενάγοντα ότι επιβεβαιώνει τη συνέχιση της λειτουργίας της κάλυψης της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων (παράρτημα Β της σύμβασης ασφάλισης) έως 04-06-2019, οπότε και πρέπει ο εναγών να προσκομίσει εκ νέου δικαιολογητικά για την κατάσταση της υγείας του, βάσει των οποίων θα επανακρινόταν η συνέχιση ή μη της απαλλαγής του. Για το επόμενο έτος (2019) ο ενάγων προσκόμισε στην εναγόμενη α) την από 12-11-2019 έκθεση δοκιμασίας κοπώσεως, η οποία ήταν αρνητική, διεκόπη στα 06.30’ επιτυγχάνοντας μεγίστη κόπωση, 103% της προβλεπόμενης συχνότητας, με καλή ανοχή στη δοκιμασία, πολύ καλή αιμοδυναμική (ινοτρόπο) ανταπόκριση, καλή χρονοτρόπο εφεδρεία, χωρίς να εμφανίσει στηθάγχη, δύσπνοια, αρρυθμία διαταραχές SΤ τόσο στην κόπωση όσο και στην ανάπαυση, β) την από 12-11-2019 έκθεση υπερηχογραφήματος, κατά το οποίο οι διαστάσεις των κοιλοτήτων ήταν φυσιολογικές και φυσιολογική συσπαστικότητα των κοιλιών/με ελαφρώς αυξημένη τη διάμετρο της ανιούσης αορτής, βαλβίδες μορφολογικώς φυσιολογικές, ταχύτητα ροής δια μέσου των βαλβίδων φυσιολογική, ηπιώτατη διαρροή από την τριγλώχινα βαλβίδα άνευ σημασίας, συστολική πίεση φυσιολογική και κατά ρύση περικαρδιακό χώρο και γ) την από 30-10-2019 ιατρική βεβαίωση του καρδιολόγου …, κατά το περιεχόμενο της οποίας ο εναγών έχει ιστορικό στεφανιαίας νόσου, παρουσίασε έμφραγμα του μυοκαρδίου προσθίου τοιχώματος (2016) και υποβλήθηκε σε πρωτογενή αγγειοπλαστική. Η λειτουργικότητα της αριστερός κοιλίας είναι ικανοποιητική, η πορεία νόσου είναι ικανοποιητική και η λειτουργικότητα του είναι ΝΥΗΑ II. Ακολούθως, η εναγόμενη απηύθυνε προς τον ενάγοντα την από 03-12-2019 επιστολή της, με την οποία ενημέρωσαν τον ενάγοντα ότι σε συνέχεια της από 21-10-2019 επιστολής της (στην οποία τον ενημέρωναν ότι το συμβόλαιο θα μπει σε κατάσταση πληρωμής ασφαλίστρων λόγω μη προσκόμισης δικαιολογητικών) και μετά την προσκόμιση των εγγράφων δικαιολογητικών που του ζητήθηκαν και τον ενδελεχή έλεγχο αυτών από τις αρμόδιες υπηρεσίες της εταιρίας, προκύπτει ότι δεν υφίσταται στο πρόσωπό του ενεργός σοβαρή ασθένεια και υποχρεούται στην πληρωμή των ασφαλίστρων, ισχυόντων κατά τα λοιπά των όρων της ασφαλιστικής σύμβασης. Τέλος, τον ενημερώνουν ότι σε περίπτωση που στο μέλλον προκύψει θέμα εκ νέου απαλλαγής του από την πληρωμή ασφαλίστρων, αυτή θα αποφασισθεί τηρούμενων των διατάξεων του παραρτήματος Β’ του συμβολαίου. Ο ενάγων απέστειλε στην εναγόμενη την από 06-02-2020 επιστολή του με την οποία αιτούταν την επανεξέταση της περίπτωσής του για ανθρωπιστικούς λόγους και να του χορηγηθεί παράταση της απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων για ένα (1) έτος και επανεξέταση, αναφέροντας ότι το τρέχον έτος αντιμετώπιζε οικονομική δυσχέρεια. Πράγματι, η εναγόμενη με το από 24-02-2020 έγγραφο του προϊσταμένου του τομέα αποζημιώσεων ζωής, αναφέροντας ότι ενεργεί στα πλαίσια της καλής πίστης και της μακροχρόνιας συνεργασίας, του απέστειλε την συνημμένη στο έγγραφο δήλωση αποδοχής, ζητώντας να τους επιστραφεί υπογεγραμμένη και θεωρημένη για το γνήσιο της υπογραφής. Με τη δήλωση αυτή αποδοχής ασφαλιστικό)ν παροχών, ο εναγών θα έπρεπε να δηλώσει ότι αποδέχεται την κατ’ εξαίρεση κατά παρέκκλιση των όρων του συμβολαίου του παράταση ενεργοποίησης της κάλυψης της «απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων» (παράρτημα Β’ της ασφαλιστικής σύμβασης ζωής) για το διάστημα από 26-02-2020 έως 26-02-2021, καθότι κατόπιν ιατρικού ελέγχου των σχετικών με την κατάσταση της υγείας του δικαιολογητικών εγγράφων προέκυψε ότι δεν εξακολουθεί να υφίσταται στο πρόσωπό του ενεργός σοβαρή ασθένεια, όπως αυτή ορίζεται στο ως άνω παράρτημα και ότι μετά τη λήξη της περιόδου αυτής υποχρεούταν σύμφωνα με το οριζόμενα στο άρθρο 2 του ίδιου παραρτήματος, στην πληρωμή ασφαλίστρων, ώστε να εξακολουθεί να βρίσκεται η σύμβασή του σε πλήρη ισχύ, εκτός αν αποδεδειγμένα προκόψει υποτροπή της σοβαρής ασθένεια ή άλλη αιτία ενεργοποίησης της κάλυψης απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων. Ο ενάγων δεν υπέγραψε τη δήλωση, αλλά απέστειλε στην εναγόμενη την από 11-04-2020 επιστολή του, με την οποία αφού εξέφραζε τη διαμαρτυρία του για την επιμονή της εναγόμενης να απαιτεί την καταβολή των ασφαλίστρων, παρά την υγειονομική κρίση του ιού covid-19 και παρά το ότι λόγω του εμφράγματος του μυοκαρδίου που υπέστη δεν οφείλει να καταβάλει ασφάλιστρα, τους γνωστοποιεί ότι κατέβαλε αυτά, μη δυνάμενος να διακινδυνεύσει την διακοπή της ασφαλιστικής κάλυψής του εν μέσω πανδημίας σε συνδυασμό με τη βεβαρημένη κατάσταση της υγείας του, επιφυλασσόμενος να διεκδικήσει αποζημίωση για την αντισυμβατική και παράνομη συμπεριφορά της. Από τα ιδία ως άνω αποδεικτικά μέσα προέκυψε ότι μετά την υποβολή των τελευταίων χρονικά ιατρικών εξετάσεων από τον ενάγοντα, η εναγομένη έθεσε αυτά υπόψη του ειδικού καρδιολόγου .., ο οποίος στην από 31-10-2020 ιατρική πραγματογνωμοσύνη του αναφέρει συμπερασματικά ότι πράγματι ο εναγών υπέστη το μήνα Ιούνιο του έτους 2016 οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και υποβλήθηκε σε επιτυχή αγγειοπλαστική σε δύο στεφανιαίες αρτηρίες (3 stents) με άριστο αποτέλεσμα, χωρίς υπολειπόμενες στενώσεις και έκτοτε λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή, ενώ στις τελευταίες εξετάσεις που υποβλήθηκε, δεν φαίνεται να υφίσταται ενεργή καρδιακή νόσος, αφού τόσο το triplex καρδιάς, όσο και η δοκιμασία κόπωσης δεν παρουσιάζουν παθολογικά ευρήματα (12-11-2019). Στο ίδιο έγγραφο αναφέρει ότι το 2018 δόθηκε παράταση στην απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων, διότι το triplex καρδιάς με ημερομηνία 14-05-2018, περιέγραφε διαταραχές κινητικότητα των τοιχωμάτων της αριστερός κοιλίας της καρδιάς (υποκινησία κορυφαίου μέσο κοιλιακού και κορυφαίου κατωτέρου τοιχώματος), εύρημα που θα μπορούσε να υποδηλώνει ενεργό ισχαιμία και κατ’ επέκταση σοβαρή ασθένεια, πλην όμως το εύρημα αυτό δεν διαπιστώθηκε στις εξετάσεις του έτους 2019, με αποτέλεσμα να διακοπεί η απαλλαγή πληρωμής ασφαλίστρων. Επίσης, αναφέρει ότι λήφθηκε υπόψη το ποσοστό αναπηρίας που έλαβε από την Υγειονομική Επιτροπή του Στρατού, που ορίστηκε σε 30% για την καρδιολογική του πάθηση ισοβίως και το οποίο υπολείπεται σημαντικά του 67% που απαιτείται για να λάβει ολική ανικανότητα ή για να υφίσταται ενεργή σοβαρή ασθένεια. Συμπερασματικά ο ανωτέρω ιατρός, αναφέρει στην έκθεση πραγματογνωμοσύνης ότι κατά την επιστημονική άποψή του και βάσει των προσκομισθέντων από τον ενάγοντα στις 12-11-2019 ιατρικών εγγράφων, αυτός δεν εμπίπτει σε καθεστώς ενεργής σοβαρής ασθένειας ή διαρκούς ολικής ανικανότητας και δεν παρουσιάζεται δυσχέρεια στην καθημερινή του ζωή, απορρέουσα από το ιστορικό της ασθένειας του. Περαιτέρω, σύμφωνα με την από 11-03-2020 ιατρική βεβαίωση του επεμβατικού καρδιολόγου του γενικού νοσοκομείου Αθηνών …, ο ενάγων, με γνωστό ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη τύπου I, πρώην καπνιστής με θετικό κληρονομικό ιστορικό στεφανιαίας νόσου, πάσχει από σημαντική νόσο των στεφανιαίων επικαρδιακών αρτηριών, έχοντας υποστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου για το οποίο υποβλήθηκε σε επείγουσα στεφανιογραφία και στη συνέχεια έγινε αποκατάσταση των σημαντικών στενώσεων με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοαυλικής πρόθεσης τόσο στο εγγύς τμήμα του προσθίου κατιόντα όσο και στον περισπώμενο κλάδο. Έκτοτε παρακολουθείται ανά τακτά χρονικά διαστήματα στο καρδιολογικό τμήμα του νοσοκομείου … με κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο και λαμβάνει σταθερά φαρμακευτική αγωγή στεφανιαίας νόσου καθώς και αντιδιαβητικά δισκία και πρόκειται για ασθενή που χρήζει τακτικής ιατρικής παρακολούθησης δεδομένου του ιδιαιτέρως βεβαρημένου καρδιολογικού ιστορικού σε πρώιμη ηλικία και της πρόγνωσης που συνεπάγεται αυτό. Ο ίδιος ως αμέσως ανωτέρω ιατρός (…) στην από 08-09-2021 ιατρική βεβαίωσή του αναφέρει ότι ο ενάγων είναι ασθενής με βεβαρημένη πρόγνωση λόγω της επιθετικής φύσης της νόσου (ενεργός, εξελισσόμενη και σε μεγάλο βαθμό υποτροπιάζουσα) αλλά και των ειδικότερων χαρακτηριστικών του ασθενούς από το ατομικό αναμνηστικό (σακχαρώδης διαβήτης τύπου II, θετικό κληρονομικό ιστορικό, πρώην καπνιστής). Ακολούθως, ο ειδικός καρδιολόγος …, αφού του τέθηκαν υπόψη οι δύο αμέσως ανωτέρω ιατρικές βεβαιώσεις, συνέταξε την από 16-01-2023 ιατρική γνωμοδότηση, κατά το συμπεράσματα της οποίας α) οι ιατρικές βεβαιώσεις αυτές αναφέρονται στο παλαιό έμφραγμα και στο εν γένει ιατρικό ατομικό-οικογενειακό ιστορικό του ασφαλισμένου, χωρίς να παρουσιάζουν νεότερα ιατρικά δεδομένα, β) η φαρμακευτική αγωγή που αναγράφεται είναι η ελάχιστη δυνατή ιατρικά για τις παθήσεις από τις οποίες πάσχει, επιβεβαιώνοντας το γεγονός ότι ο ασφαλισμένος είναι σταθερός και χωρίς επιδείνωση της νόσου του, γ) οι προϋποθέσεις για ένταξη ή συνέχιση ενός ασφαλισμένου σε καθεστώς απαλλαγής πληρωμής ασφαλίστρων δεν λαμβάνουν υπόψη την πρόγνωση ή την μελλοντική έκβαση της υγείας του ασφαλισμένου, αλλά την παρούσα κατάσταση, με βάση ιατρικές εξετάσεις που προσκομίζονται και συνεκτιμώνται και δ) για να χαρακτηριστεί η στεφανιαία νόσος ενεργή και εξελισσόμενη θα πρέπει να επιβεβαιώνεται από αντίστοιχη εξέταση για έλεγχο ισχαιμίας μυοκαρδίου, ενώ στην τελευταία εξέταση που έχει η εναγόμενη στη διάθεσή της (δοκιμασία κόπωσης 12-11-2019) δεν προκύπτει κάτι τέτοιο. Καταλήγει, δε, η αμέσως προηγούμενη ιατρική βεβαίωση, στο συμπέρασμα ότι ο ενάγων δεν εμπίπτει σε καθεστώς ενεργούς σοβαρής ασθένειας ή διαρκούς ολικής ανικανότητας και δεν παρουσιάζεται δυσχέρεια την καθημερινή του ζωή απορρέουσα από το ιστορικό της ασθένειας του. Από τα ανωτέρω εκτεθέντα προκύπτει ότι κατά το χρόνο που έπαυσε η προβλεπόμενη στο παράρτημα Β της ασφαλιστικής σύμβασης ενεργοποίηση της απαλλαγής από πληρωμή ασφαλίστρων ο ενάγων δεν είχε ενεργό πρόβλημα υγείας, που να τον αποτρέπει από επαγγελματική δραστηριοποίηση, ο οποίος εξάλλου είχε επανέλθει στην εργασία του ως εκπαιδευτικός τρεις μήνες μετά την υποβολή του σε αγγειοπλαστική επέμβαση, ούτε έχει εισέτι συνταξιοδοτηθεί. Περαιτέρω, από τα ανωτέρω συνάγεται ότι το έτος 2016 ο εναγών υπέστη οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και υπεβλήθη σε αγγειοπλαστική επέμβαση, με αποτέλεσμα να επέλθει η ασφαλιστική περίπτωση της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης. Ειδικότερα, ο εναγών εμφάνισε «σοβαρή ασθένεια», με αποτέλεσμα να στοιχειοθετείται στο πρόσωπό του διαρκής ολική ανικανότητα, κατά τα ως άνω συμπεφωνημένα στο πλαίσιο της ένδικης σύμβασης, με περαιτέρω επακόλουθο η εναγομένη να απαλλάξει αυτόν από την καταβολή ασφαλίστρων. Η παροχή της απαλλαγής από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, ήτοι η σε είδος παροχή της ασφάλισης άνευ καταβολής ασφαλίστρων, έπρεπε να παρασχεθεί άμεσα μεν, αφού η ΔΟΑ ήταν απότοκος «σοβαρών ασθενειών», πλην όμως όχι απεριορίστως, ήτοι ισοβίως και άνευ ετέρου τίνος, διότι η ένδικη ασφαλιστική σύμβαση, κατά το εν προκειμένω κρίσιμο μέρος της, διαμορφώθηκε ως ασφάλιση ζημίας, με συγκεκριμένη ασφαλιστική κάλυψη, ώστε, προς καταβολή του εξεταζόμενου ασφαλίσματος, να πρέπει να εξακολουθεί η ασφαλιστική περίπτωση, ήτοι η ΔΟΑ. Η εναγομένη παρέσχε απαλλαγή από τα ασφάλιστρα κατ’ αρχήν μέχρι το 2017. Τότε ζήτησε εκ νέου δικαιολογητικά, τα οποία ο εναγών εν τέλει παρέσχε- βάσει των παρασχεθέντων δικαιολογητικών, η εναγομένη έκρινε ότι η αρχικώς επελθούσα ΔΟΑ εξακολουθούσε συντρέχσυσα, ώστε να πρέπει να συνεχισθείη απαλλαγή από τα ασφάλιστρα. Το 2017, η εναγομένη ζήτησε εκ νέου δικαιολογητικά, τα οποία ο ενάγων παρέσχε βάσει των παρασχεθέντων δικαιολογητικών, η εναγομένη έκρινε ότι η αρχικώς επελθούσα ΔΟΑ εξακολουθούσε ακόμα συντρέχουσα, ώστε να πρέπει να συνεχισθεί η απαλλαγή από τα ασφάλιστρα μέχρι και το έτος 2018. Το 2019, η εναγομένη ζήτησε εκ νέου δικαιολογητικά, τα οποία ο ενάγων παρέσχε, πλην όμως η πρώτη έκρινε ότι η διαρκής ολική ανικανότητα δεν συνέτρεχε πλέον και επανέφερε την ένδικη ασφαλιστική σύμβαση σε καθεστώς καταβολής ασφαλίστρων. Για λόγους όμως καλής συνεργασίας η εναγομένη, αποδεχόμενη σχετικό αίτημα του ενάγοντας, συμφώνησε για την παράταση της απαλλαγής για το χρονικό διάστημα από 26-02-2020 έως 26-02-2021, με την προϋπόθεση υπογραφής από τον ενάγοντα της με το ανωτέρω αναφερόμενο περιεχόμενο δήλωσης, την οποία όμως δεν υπέγραψε ο ενάγων και κατέβαλε τα ασφάλιστρα. Παρά τους περί του αντιθέτου ισχυρισμούς του ενάγοντας, το ότι ο τελευταίος υπέστη έμφραγμα του μυοκαρδίου και υπεβλήθη σε αγγειοπλαστική επέμβαση δεν επάγεται ότι αυτός απαλλάσσεται της καταβολής ασφαλίστρων ισοβίως και άνευ ετέρου τίνος, αλλά ότι απαλλάσσεται της καταβολής ασφαλίστρων όσο διαρκεί η αρχικώς προκληθείσα ΔΟΑ και επομένως η αγωγή κατά το αίτημα αυτής περί αναγνώρισης της συνέχισης της ασφαλιστικής σύμβασης με ισόβια απαλλαγή του ενάγοντας από την καταβολή ασφαλίστρων είναι απορριπτέα ως ουσιαστικά αβάσιμη. Συνακόλουθα και ως προς το αίτημα του ενάγοντος να αναγνωριστεί η υποχρέωση της εναγόμενης να του καταβάλει το ποσό των 1.912,32 ευρώ, το οποίο εισέπραξε από αυτόν ως ασφάλιστρα, για το έτος 2020, η αγωγή είναι απορριπτέα, ως ουσία αβάσιμη, διότι, κατά τα αμέσως προεκτιθέμενα, νομίμους η εναγόμενη διέκοψε την απαλλαγή του ενάγοντος από την υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων τον Δεκέμβριο του 2019, με αποτέλεσμα εφεξής ο ενάγων να οφείλει ασφάλιστρα και με περαιτέρω επακόλουθο το προαναφερόμενο ποσό να μην είναι αχρεωστήτως καταβληθέν, ούτε -επομένως- επιστρεπτέο από την εναγόμενη στον ενάγοντα. Επομένως η αγωγή πρέπει να απορριφθεί ως ουσιαστικά αβάσιμη. Εφόσον η εκκαλούμενη απόφαση έκρινε όμοια με τα παραπάνω και απέρριψε την αγωγή ως ουσιαστικά αβάσιμη, έστω και με συνοπτικότερη αιτιολογία, η οποία συμπληρώνεται δια της παρούσης (άρθρο 534 ΚΠολΔ) ορθά εφάρμοσε το νόμο και εκτίμησε τις αποδείξεις και οι σχετικοί λόγοι εφέσεως που υποστηρίζουν τα αντίθετα είναι ουσιαστικά αβάσιμοι και πρέπει να απορριφθούν. Συνακόλουθα, μη υπάρχοντος άλλου λόγου εφέσεως, πρέπει να απορριφθεί ως ουσιαστικά αβάσιμη η κρινόμενη έφεση στο σύνολο της και, λόγω της ολικής ήττας του εκκαλούντος, να διαταχθεί να εισαχθεί το, κατατεθέν από αυτόν, κατά την άσκηση της εφέσεως της, παράβολο στο δημόσιο ταμείο (άρθρο 495 παρ. 3 ΚΠολΔ) και να καταδικαστεί αυτός (εκκαλών) στα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητης του παρόντος βαθμού δικαιοδοσίας, κατ’ αποδοχή σχετικού αιτήματος της τελευταίας (άρθρο 176, 183 και 191 παρ. 2 ΚΠολΔ), κατά τα ειδικότερα οριζόμενα στο διατακτικό.
ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ ΑΥΤΟΥΣ
ΔΙΚΑΖΟΝΤΑΣ αντιμωλία των διαδίκων.
ΔΕΧΕΤΑΙ τυπικά και ΑΠΟΡΡΙΠΤΕΙ κατ’ ουσίαν την έφεση κατά της υπ’ αριθμόν 1748/2021 απόφασης του Πολυμελούς Πρωτοδικείου Αθηνών.
ΔΙΑΤΑΣΣΕΙ την εισαγωγή του παράβολου της εφέσεως στο δημόσιο ταμείο.
ΚΑΤΑΔΙΚΑΖΕΙ τον εκκαλούντα στα δικαστικά έξοδα της εφεσίβλητης του παρόντος βαθμού δικαιοδοσίας, τα οποία ορίζει σε πεντακόσια πενήντα (550) ευρώ.
Κρίθηκε και αποφασίστηκε στις 05 Ιουλίου 2023 και δημοσιεύτηκε σε έκτακτη, δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριό του στην Αθήνα, χωρίς την παρουσία των διαδίκων και των πληρεξουσίων δικηγόρων τους, στις 18/7/2023.
Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ
